Snížená dávka nefrakcionovaného heparinu u pacientů podstupujících PCI (ISAR-REACT-3A)

Perkutánní koronární intervence, většinou s implantací kovových stentů nebo stentů uvolňujících léky, se běžně používají k léčbě pacientů s onemocněním koronárních tepen. Byly zkoumány a používány různé periprocedurální doplňkové antitrombotické terapie. Nefrakcionovaný heparin (UFH) je standardní doplňkovou antitrombinovou terapií během PCI již více než 25 let. Kombinovaná protidestičková léčba sestávající z aspirinu a thienopyridinu významně snížila časné ischemické příhody po koronárním stentování (1). Thienopyridiny působí tak, že ireverzibilně inhibují destičkový adenosindifosfátový (ADP) receptor P2Y12. Ve srovnání s tiklopidinem má klopidogrel výhodu příznivějšího profilu nežádoucích účinků (2) a rychlejšího nástupu účinku.(3,4). Předběžná léčba nasycovací dávkou 300 mg klopidogrelu zlepšila výsledky [5-7] a je doporučována současnými doporučeními pro pacienty podstupující PCI. (8) V poslední době studie ukázaly, že větší nasycovací dávka 600 mg dosahuje rychlejší a účinnější inhibice agregace krevních destiček než dávka 300 mg.(9-11) Výsledky několika randomizovaných kontrolovaných studií naznačují, že předléčba 600 mg klopidogrelu by mohla odstranit potřebu inhibitorů IIb/IIIa u širokého spektra pacientů podstupujících PCI (12–14), ačkoli žádné formální přímé srovnání různých dávek klopidogrelu nebylo ve studiích dostatečně posouzeno poháněné pro klinické koncové body. Studie ISAR-REACT (Intrakoronární stentování a antitrombotický režim – rychlá časná akce pro koronární léčbu) ukázala, že po předléčení 600 mg klopidogrelu po dobu nejméně 2 hodin před intervencí nebylo další použití abciximabu spojeno s žádným klinicky měřitelným přínosem mezi nízkými pacientům se středním rizikem, kteří podstoupili PCI.(12) Dokonce ani v prostředí s vyšším rizikem, jako je malá velikost cévy [14] a přítomnost diabetu [13], nebylo další použití abciximabu spojeno s měřitelným klinickým přínosem u pacientů předléčených 600 mg klopidogrelu. Významnou výjimkou je skupina pacientů s AKS bez elevace ST segmentu. Ve studii ISAR-REACT-2, která zahrnovala tuto kategorii pacientů, měli pacienti se zvýšenou hladinou troponinu prospěch z abciximabu i po předléčení 600 mg klopidogrelu.(15) Nedávno dokončená studie ISAR-REACT-3 srovnávala nefrakcionovaný heparin s přímým inhibitorem trombinu bivalirudinem u pacientů s negativními biomarkery se stabilní a nestabilní anginou pectoris podstupujících současnou PCI. Bivalirudin neposkytoval „čistý klinický přínos“ – nesnížil čtyřnásobný cílový ukazatel – po 30 dnech ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem. Při podávání bivalirudinu však došlo k významnému snížení krvácení (16) Dávkový režim heparinu použitý u ISAR-REACT-3 se liší od současné praxe v USA, protože většina pacientů dostala bolusovou dávku 140 U/kg bez následného ACT měření a žádné další dávky heparinu. Přestože je heparin standardní antitrombinovou terapií v intervenční kardiologii po desetiletí, jeho optimální dávka stále není známa. V posledních letech došlo k trendu používání nižších dávek heparinu. Ve většině intervenčních studií ve Spojených státech je nyní běžnou praxí používat bolus nepřesahující 100 U/kg. (8) Mnoho intervenčních lékařů se domnívá, že dávka nižší než 140 U/kg je spojena s lepším klinickým výsledkem. Nebyly však provedeny žádné studie k identifikaci nejvhodnější dávky heparinu. Vzhledem k tomu, že předléčba klopidogrelem prokázala snížení ischemických příhod, může být dávka heparinu 140 U/kg pravděpodobně příliš vysoká. Nižší dávka se může ukázat jako stejně účinná v prevenci ischemických endpointů a zároveň snižuje riziko krvácení, pokud byli pacienti před intervencí léčeni 600 mg klopidogrelu. Cílem této studie je proto vyhodnotit, zda je snížení dávky heparinu ze 140 na 100 U/kg spojeno s lepším čistým klinickým výsledkem u pacientů podstupujících PCI po předléčení 600 mg klopidogrelu. Hypotéza, která má být testována, je, zda je snížená dávka 100 U/kg heparinu lepší než vyšší dávka 140 U/kg použitá ve studii ISAR-REACT-3 (historická kontrola) týkající se kombinované incidence úmrtí, infarktu myokardu, urgentního cíle revaskularizaci cév do 30 dnů a při velkém krvácení v nemocnici. Do studie ISAR-REACT-3a bude zařazena populace pacientů s podobným rizikovým profilem, jako mají pacienti zařazeni do ISAR-REACT-3. Pacienti s negativním biomarkerem se stabilní nebo nestabilní angínou podstupující PCI dostanou sníženou dávku heparinu jako bolus 100 U/kg. Výsledky budou porovnány se studií ISAR-REACT-3 (historická kontrola). Primární srovnání bude s heparinovou větví ISAR-REACT-3, pokud jde o primární cíl („Čistý klinický přínos“, kombinovaný výskyt úmrtí, infarktu myokardu, urgentní revaskularizace cílových cév do 30 dnů a při velkém krvácení v nemocnici). Sekundárním aspektem bude srovnání s historickou bivalirudinovou skupinou studie ISAR-REACT-3.