Dosis reducida de heparina no fraccionada en pacientes sometidos a PCI (ISAR-REACT-3A)

Las intervenciones coronarias percutáneas, en su mayoría con la implantación de stents liberadores de fármacos o de metal desnudo, se usan comúnmente para tratar a pacientes con enfermedad de las arterias coronarias. Se han investigado y se están utilizando diversas terapias antitrombóticas complementarias periprocedimiento. La heparina no fraccionada (HNF) ha sido el tratamiento antitrombina adyuvante estándar durante la ICP durante más de 25 años. El tratamiento antiplaquetario combinado que consiste en aspirina y una tienopiridina ha reducido significativamente los eventos isquémicos tempranos después de la colocación de stents coronarios (1). Las tienopiridinas actúan inhibiendo irreversiblemente el receptor plaquetario de adenosina difosfato (ADP) P2Y12. Comparado con la ticlopidina, el clopidogrel tiene la ventaja de un perfil de efectos secundarios más favorable (2) y un inicio de acción más rápido. (3,4) El pretratamiento con una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel mejoró los resultados (5-7) y las guías actuales lo recomiendan para pacientes sometidos a PCI. (8) Más recientemente, los ensayos han demostrado que la dosis de carga mayor de 600 mg logra una inhibición de la agregación plaquetaria más rápida y más potente que la dosis de 300 mg. (9-11) Los resultados de varios ensayos controlados aleatorios sugieren que el pretratamiento con 600 mg de clopidogrel podría obviar la necesidad de inhibidores IIb/IIIa en un amplio espectro de pacientes sometidos a ICP (12-14), aunque los ensayos no han evaluado de manera suficiente una comparación directa formal de diferentes dosis de clopidogrel. alimentado para puntos finales clínicos. El ensayo Intracoronary Stent and Antithrombotic Regimen-Rapid Early Action for Coronary Treatment (ISAR-REACT) mostró que después del pretratamiento con 600 mg de clopidogrel durante al menos 2 horas antes de la intervención, el uso adicional de abciximab no se asoció con ningún beneficio clínicamente medible entre los pacientes de riesgo intermedio a los que se les realizó ICP.(12) Incluso en entornos de mayor riesgo, como el tamaño de los vasos sanguíneos pequeños (14) y la presencia de diabetes (13), el uso adicional de abciximab no se asoció con un beneficio clínico medible en pacientes tratados previamente con 600 mg de clopidogrel. Una excepción importante es el grupo de pacientes con SCA sin elevación del segmento ST. En el ensayo ISAR-REACT-2 que inscribió a esta categoría de pacientes, aquellos con un nivel elevado de troponina se beneficiaron del abciximab incluso después del pretratamiento con 600 mg de clopidogrel.(15) El ensayo ISAR-REACT-3 recientemente finalizado comparó la heparina no fraccionada con el inhibidor directo de la trombina bivalirudina en pacientes con biomarcadores negativos con angina estable e inestable sometidos a PCI contemporánea. La bivalirudina no proporcionó un "beneficio clínico neto" (no redujo el criterio de valoración cuádruple) a los 30 días en comparación con la heparina no fraccionada. Sin embargo, hubo una reducción significativa en el sangrado con bivalirudina (16) El régimen de dosis de heparina utilizado en ISAR-REACT-3 difiere de la práctica actual en los EE. UU. en la medida en que la mayoría de los pacientes recibieron una dosis en bolo de 140 U/kg sin ACT de seguimiento medición y sin dosis adicionales de heparina. Aunque la heparina ha sido la terapia antitrombina estándar en cardiología intervencionista durante décadas, aún no se conoce su dosis óptima. Durante los últimos años ha habido una tendencia hacia el uso de dosis más bajas de heparina. En la mayoría de los ensayos de intervención en los Estados Unidos, ahora es una práctica actual usar un bolo de no más de 100 U/kg. (8) Muchos intervencionistas creen que una dosis inferior a 140 U/kg se asocia con un mejor resultado clínico. Sin embargo, no se han realizado estudios para identificar la dosis más adecuada de heparina. Dado que se ha demostrado que el pretratamiento con clopidogrel reduce los eventos isquémicos, una dosis de heparina de 140U/kg posiblemente sea demasiado alta. Una dosis más baja podría resultar tan eficaz para prevenir los puntos finales isquémicos como para reducir el riesgo de hemorragia si los pacientes fueran tratados previamente con 600 mg de clopidogrel antes de la intervención. Por tanto, el objetivo de este ensayo es evaluar si una reducción de la dosis de heparina de 140 a 100 U/kg se asocia con un mejor resultado clínico neto en pacientes sometidos a ICP tras pretratamiento con 600 mg de clopidogrel. La hipótesis a probar es si una dosis reducida de 100U/kg de heparina es superior a la dosis más alta de 140U/kg utilizada en el ensayo ISAR-REACT-3 (control histórico) en cuanto a la incidencia combinada de muerte, infarto de miocardio, objetivo urgente revascularización del vaso dentro de los 30 días y en el hospital sangrado mayor. El ensayo ISAR-REACT-3a inscribirá a una población de pacientes con un perfil de riesgo similar al de los pacientes incluidos en ISAR-REACT-3. Los pacientes con biomarcadores negativos con angina estable o inestable que se someten a PCI recibirán una dosis reducida en bolo de heparina de 100U/kg. Los resultados se compararán con el ensayo ISAR-REACT-3 (control histórico). La comparación principal será con el brazo de heparina de ISAR-REACT-3 con respecto al criterio principal de valoración ("beneficio clínico neto", la incidencia combinada de muerte, infarto de miocardio, revascularización urgente del vaso diana dentro de los 30 días y hemorragia mayor en el hospital). Un aspecto secundario será la comparación con el grupo histórico de bivalirudina del ensayo ISAR-REACT-3.