Klinická diagnostika podtypu bazaliomu

- Bazaliom po celém světě:

Rakovina kůže je nejběžnější formou rakoviny, přičemž bazaliom (BCC) je nejčastější formou ze všech rakovin kůže a její incidence stále roste, aniž by se v budoucnu objevily známky plató. Protože v Nizozemí neexistuje národní registr pro BCC, jsou četnosti výskytu odvozeny z jediného registračního centra v jižní části naší země. Z nedávné studie víme, že v roce 2006 se v Nizozemsku objevilo přibližně 26 625 nových pacientů s BCC. Průměrný počet BCC na pacienta je 1,65, což má za následek 44 000 nových BCC v daném roce. S nárůstem o přibližně 10 % ročně bude odhadovaná míra výskytu v roce 2011 v Nizozemsku přibližně 70 800. Lze rozlišit tři důležité histopatologické podtypy BCC, a to povrchní, nodulární a agresivní. V minulosti byl nejběžnějším histopatologickým podtypem nodulární bazaliom (nBCC), ale superficiální bazaliom (sBCC) a agresivní bazaliom (aBCC) jsou podtypy s nejrychleji rostoucí incidencí. V současné době je distribuce histopatologických subtypů BCC 40,6 % nodulárních, 30,7 % povrchových a 28,7 % agresivních. Posun od nodulárních BCC k jiným podtypům vyžaduje přesnou detekci správného podtypu, protože léčba podle podtypu je odlišná. Prudce rostoucí incidence o 10 % ročně činí z BCC v blízké budoucnosti ještě větší zdravotní problém.

- Diagnóza BCC:

BCC je diagnostikován 3 mm punčovou biopsií (PB) suspektní kožní léze. Na základě nejagresivnějšího histopatologického podtypu pozorovaného v této biopsii je zvolena vhodná léčba. Pro vhodnou volbu léčby jsou relevantní tři podtypy: povrchní, nodulární a agresivní. Poslední zahrnuje všechny BCC s agresivním růstem, jako jsou infiltrativní/morfeaformní BCC, mikronodulární BCC a BCC se skvamózní diferenciací. Bohužel 31–33 % histopatologických podtypů pozorovaných na punčových biopsiích primárních a recidivujících BCC neodpovídá podtypu pozorovanému při následné chirurgické excizi (SE)/Mohsově mikrografické operaci (MMS). Důsledkem je nadměrné a nedostatečné léčení.

- Pokyny pro léčbu bazaliomu:

Národní poradní sbor nizozemských dermatologů a plastických chirurgů zveřejnil v roce 2007 multidisciplinární pokyny pro léčbu BCC. V těchto pokynech jsou diskutovány různé možnosti léčby pro všechny druhy BCC a jsou vyvozeny závěry pro každou možnost léčby. Doporučená léčba pro všechny BCC bez ohledu na histopatologický podtyp je SE. Oba sBCC a nBCC musí být vyříznuty s okrajem 3 mm, zatímco agresivní podtypy potřebují okraj 5 mm. BCC v H-zóně budou vyříznuty pomocí MMS. Fotodynamická terapie (PDT), imichimod a 5-fluorouracil (5-FU) jsou také možnosti pro sBCC na místech s nízkým rizikem kvůli lepším kosmetickým výsledkům. Nedávné studie ukazují celkovou odhadovanou úspěšnost léčby při 5letém sledování 65 % pro PDT a 78-80 % pro Imiquimod. Tato procenta jsou mnohem nižší než 99% celková odhadovaná úspěšnost léčby SE u sBCC. Neexistuje žádná literatura o léčebném účinku 5-FU při dlouhodobém sledování. Pouze dvě studie uvádějí 86-87% míru kompletní odpovědi na různé léčebné režimy 5-FU po 6-12 týdnech.

- Léčba bazocelulárního karcinomu v lékařském centru Maastrichtské univerzity (MUMC):

V minulosti byl BCC onemocněním starších pacientů, ale v důsledku rekreačního slunění a solárií se u více mladých pacientů rozvine také rakovina kůže. Při výběru vhodného ošetření proto hrají důležitější roli kosmetické výsledky. Proto v dnešní dermatologické praxi na MUMC mohou být pacienti s sBCC léčeni neinvazivně pomocí PDT, Imiquimod, 5-FU nebo pomocí SE/MMS. Tato neinvazivní ošetření vykazují dobré kosmetické výsledky, ale vyšší míru recidivy než SE. Jakýkoli nereagující nebo opakující se sBCC musí být znovu ošetřen pomocí SE/MMS.

- Nedostatečná a nadměrná léčba:

Předběžná data z naší vlastní studie ukazují, že v případě nesouladu mezi histopatologickým podtypem BCC v PB a excizí je 58 % pacientů přeléčeno a 42 % nedoléčeno. Polovina přeléčených pacientů bude mít histologický nBCC nebo aBCC na PB, ale pouze povrchový v SE/MMS. To by mohlo být částečně způsobeno skutečností, že nejpodezřelejší část již byla biopsií a již není přítomna v chirurgické excizi.

Nadměrná léčba spočívá ve zbytečné ztrátě tkáně kvůli příliš širokým okrajům SE. Kromě toho mohou velké excize vést k dalším komplikacím, jako je zjizvení, infekce, pokračující nebo následné krvácení a dehiscentní rány. Nedoléčení pacienti musí být znovu přeléčeni v případě pozitivních resekčních okrajů s SE, což má za následek další stres pro pacienty, čas a náklady na zdravotní péči.

- Klinická diagnóza:

Histologická diagnostika podtypu BCC pomocí PB nemusí být dokonalým postupem kvůli 30% neshodě s podtypem pozorovaným v SE/MMS. Potenciálně lepší způsob, jak určit podtyp BCC, může být klinická diagnóza. Pokud je nám známo, neexistuje žádná literatura o pozorované shodě klinické diagnózy pro stanovení nejagresivnějšího histologického podtypu BCC. Chceme potvrdit hypotézu, že klinická diagnóza je stejně dobrá nebo dokonce lepší než histologická diagnóza pomocí PB, abychom určili nejagresivnější podtyp BCC. Potvrzení této hypotézy povede ke klinické diagnóze namísto děrových biopsií, většímu počtu pacientů, kteří dostanou včasnou a správnou léčbu, což ušetří čas a náklady na zdravotní péči. Závěry navrhované studie mohou sloužit jako základ pro aktualizaci guidelines pro diagnostiku BCC.