Diagnosi clinica del sottotipo di carcinoma basocellulare

- Carcinoma basocellulare nel mondo:

Il cancro della pelle è la forma più comune di cancro, con il carcinoma a cellule basali (BCC) che è la forma più frequente di tutti i tumori della pelle e l'incidenza è ancora in aumento senza segni futuri di un plateau. Poiché nei Paesi Bassi non esiste un registro nazionale per la BCC, i tassi di incidenza derivano dall'unico centro di registrazione nella parte meridionale del nostro paese. Da uno studio recente sappiamo che circa 26.625 nuovi pazienti con BCC si sono verificati nel 2006 nei Paesi Bassi. Il numero medio di BCC per paziente è di 1,65, risultando in 44.000 nuovi BCC in quell'anno. Con un aumento di circa il 10% all'anno, il tasso di incidenza stimato nel 2011 sarà di circa 70.800 nei Paesi Bassi. Si possono distinguere tre importanti sottotipi istopatologici di BCC, vale a dire superficiale, nodulare e aggressivo. In passato, il carcinoma basocellulare nodulare (nBCC) era il sottotipo istopatologico più comune, ma il carcinoma basocellulare superficiale (sBCC) e il carcinoma basocellulare aggressivo (aBCC) sono i sottotipi con le incidenze in più rapida crescita. Attualmente, la distribuzione dei sottotipi istopatologici di BCC è del 40,6% nodulare, del 30,7% superficiale e del 28,7% aggressivo. Il passaggio da BCC nodulari ad altri sottotipi richiede un rilevamento accurato del sottotipo corretto, poiché il trattamento per sottotipo è diverso. Il forte aumento dell'incidenza del 10% annuo rende il BCC un problema di salute ancora più grande nel prossimo futuro.

- Diagnosi di BCC:

Il BCC viene diagnosticato con una biopsia da 3 mm (PB) della sospetta lesione cutanea. Sulla base del sottotipo istopatologico più aggressivo osservato in questa biopsia, viene scelto un trattamento appropriato. Tre sottotipi sono rilevanti per una scelta terapeutica adeguata: superficiale, nodulare e aggressivo. L'ultimo include tutti i BCC con crescita aggressiva, come BCC infiltrativo/morfeaforme, BCC micronodulare e BCC con differenziazione squamosa. Sfortunatamente, il 31-33% dei sottotipi istopatologici osservati nelle biopsie con punch di BCC primari e ricorrenti non corrisponde al sottotipo osservato nella successiva escissione chirurgica (SE)/chirurgia micrografica di Mohs (MMS). La conseguenza è il trattamento eccessivo e il trattamento insufficiente.

- Linee guida sul trattamento del carcinoma basocellulare:

Il comitato consultivo nazionale di dermatologi e chirurghi plastici olandesi ha pubblicato linee guida multidisciplinari sul trattamento delle BCC nel 2007. In queste linee guida vengono discusse le diverse opzioni terapeutiche per tutti i tipi di BCC e vengono tratte conclusioni per ciascuna opzione terapeutica. I trattamenti raccomandati per tutti i BCC indipendentemente dal sottotipo istopatologico sono SE. Sia sBCC che nBCC devono essere asportati con un margine di 3 mm mentre i sottotipi aggressivi necessitano di un margine di 5 mm. Le BCC nella zona H saranno asportate con MMS. Anche la terapia fotodinamica (PDT), l'imiquimod e il 5-fluorouracile (5-FU) sono opzioni per il sBCC nei siti a basso rischio grazie ai migliori risultati estetici. Studi recenti mostrano un successo complessivo stimato del trattamento a 5 anni di follow-up del 65% per PDT e 78-80% per Imiquimod. Queste percentuali sono di gran lunga inferiori al successo del trattamento complessivo stimato del 99% di SE in sBCC. Non esiste letteratura sull'effetto del trattamento con 5-FU a lungo termine. Solo due studi riportano un tasso di risposta completa dell'86-87% a diversi regimi di trattamento con 5-FU dopo 6-12 settimane.

- Trattamento del carcinoma basocellulare presso il Maastricht University Medical Center (MUMC):

In passato, il BCC è stato una malattia del paziente anziano, ma come conseguenza dell'esposizione solare ricreativa e dei lettini abbronzanti, anche i pazienti più giovani sviluppano un cancro della pelle. Pertanto, i risultati cosmetici giocano un ruolo più importante nella scelta di un trattamento adeguato. Pertanto, nell'odierna pratica dermatologica presso il MUMC, i pazienti con sBCC possono essere trattati in modo non invasivo con PDT, Imiquimod, 5-FU o con SE/MMS. Questi trattamenti non invasivi mostrano buoni risultati estetici ma tassi di recidiva più elevati rispetto a SE. Qualsiasi sBCC non rispondente o ricorrente deve essere ritirato con SE/MMS.

- Sottotrattamento e sovratrattamento:

I dati preliminari del nostro studio mostrano che in caso di discrepanza tra il sottotipo istopatologico di BCC nel PB e l'escissione, il 58% dei pazienti è sovratrattato e il 42% sottotrattato. La metà dei pazienti sovratrattati avrà un nBCC istologico o aBCC su PB, ma solo superficiale in SE/MMS. Ciò potrebbe essere in parte dovuto al fatto che la parte più sospetta è già stata sottoposta a biopsia e non è più presente nell'escissione chirurgica.

Il trattamento eccessivo consiste in una perdita di tessuto non necessaria a causa di margini SE troppo ampi. Inoltre, ampie escissioni potrebbero portare a maggiori complicazioni come cicatrici, infezioni, sanguinamento continuato o successivo e ferite deiscenti. I pazienti sottotrattati devono essere ritrattati nuovamente in caso di margini di resezione positivi con SE, con conseguente ulteriore stress per i pazienti, tempo e costi sanitari.

- Diagnosi clinica:

La diagnosi istologica del sottotipo BCC da parte del PB potrebbe non essere la procedura perfetta a causa della mancata corrispondenza del 30% con il sottotipo osservato nell'SE/MMS. Un modo potenzialmente migliore per determinare il sottotipo BCC potrebbe essere la diagnosi clinica. A nostra conoscenza, non esiste letteratura sull'accordo osservato della diagnosi clinica per determinare il sottotipo istologico più aggressivo di BCC. Vogliamo confermare l'ipotesi che la diagnosi clinica sia buona quanto o addirittura migliore della diagnosi istologica mediante PB per determinare il sottotipo di BCC più aggressivo. La conferma di questa ipotesi si tradurrà nella diagnosi clinica anziché nelle biopsie con punch, più pazienti che riceveranno un trattamento precoce e corretto, risparmiando tempo e costi sanitari. Le conclusioni dello studio proposto possono servire come base per l'aggiornamento delle linee guida per la diagnosi di BCC.