Individuální předepisování dávek u pacientů s rakovinou plic v pokročilém stadiu využívající moderní (chemo)radioterapii (IDEAL-VMAT)

V Nizozemsku je každý rok diagnostikováno přibližně 10 000 nových pacientů s rakovinou plic. Z toho 80 % trpí nemalobuněčným karcinomem plic. Mezi lety 1995 a 2008 se celostátní incidence zvýšila o 16 %, což bylo způsobeno působivým nárůstem o 53 % u žen trpících tímto onemocněním. Agresivní povaha tohoto onemocnění vede k jednoleté míře přežití 45 % a 5leté míře přežití pouze 14 %.

Je široce přijímáno, že chirurgie poskytuje nejlepší šanci na vyléčení u pacientů s operabilním NSCLC (www.oncoline.nl). V praxi je pouze 20 % pacientů vhodných k resekci nádoru s kurativním záměrem. Alternativně vede stereotaktická radiační terapie těla (SBRT) k vynikající lokální kontrole u lokalizovaného raného stádia onemocnění.

U lokálně pokročilého, inoperabilního onemocnění se stále častěji používá kombinovaná chemoterapie a zevní radioterapie (EBRT). Důkazy naznačují, že souběžná schémata jsou účinnější než sekvenční léčba navzdory zvýšené toxicitě, ačkoli skutečný rozsah dodatečného přínosu zůstává nejistý. Velká část pacientů s lokálně pokročilým NSCLC však není vhodná pro současnou chemoradioterapii pro jejich celkový stav, věk, komorbiditu nebo faktory související s nádorem. Proto je potřeba zvýšit účinnost léčby u všech pacientů s pokročilým stadiem NSCLC, kteří podstupují buď samotnou radioterapii, neoadjuvantní chemoterapii následovanou radioterapií, nebo souběžnou léčbu.

Kromě přidání chemoterapie se osvědčila modifikace léčby intenzifikací radioterapeutického schématu nebo eskalací dávky. Několik studií fáze I/II zkoumalo změněná frakcionační schémata EBRT, která zvýšila biologickou účinnou dávku na primární nádor a snížila míru lokálního relapsu. Byly přitom sledovány dva hlavní principy: snížení dávky na frakci (≤ 1,8 Gy), podávání dvou nebo tří frakcí denně (tzv. hyperfrakcionace), zaměřené na úsporu normálních tkání při zvýšení dávky primárnímu nádoru; zvýšení dávky frakce (≥ 2 Gy), kombinované se snížením celkového počtu frakcí (tzv. hypofrakcionace) zaměřené na zvýšení efektivní dávky tumoru u primárních tumorů méně citlivých na záření. Na jedné straně hyperfrakcionace omezuje vedlejší účinky léčby, na druhé straně je hypofrakcionace atraktivní pro pacienta a ozařovací oddělení, protože lze snížit počet léčebných frakcí.

Intenzifikace ozařovacího schématu kontinuální, hyperfrakcionovanou radioterapií (CHART) podávanou ve 12 po sobě jdoucích dnech prokázala absolutní zlepšení dvouletého přežití. S příchodem vysoce konformního plánování dávek a technik podávání během poslední dekády (tj. 3-dimenzionální konformní radiační terapie, 3D-CRT; radiační terapie s modulovanou intenzitou, IMRT; volumetricky modulovaná oblouková terapie, VMAT/RapidArc; tomoterapie), technologie šetřící orgány se stala široce dostupnou. Nedávno van Baardwijk a spolupracovníci publikovali studii individuálního předepisování dávek u 166 pacientů s NSCLC ve stadiu III. Již v roce 2006 Belderbos a spol. uvedli příznivé údaje o toxicitě a povzbudivý interval bez selhání u 88 neoperovatelných pacientů s NSCLC léčených zesílenou, hypofrakcionovanou 3D-CRT na základě MTD do plic.

Kromě těchto hlášených studií jsou jinde prováděny tři hypofrakcionační studie. Ve Spojeném království byly schváleny dvě studie fáze I/II založené na 3D-CRT, které zkoumaly individualizovanou eskalaci dávky na základě omezení dávky normální tkáně u pacientů s NSCLC stadia II nebo stadia III (ISRCTN12155469 a I-START; CRUK/10/005). Ve Spojených státech Wisconsinská univerzita provádí hypofrakcionační studii založenou na helikální tomoterapii (NCT00214123) s plicní toxicitou (pneumonitida stupně 3 trvající déle než 2 týdny) jako primární cíl.

Uváděné hypo- a hyperfrakcionační studie mají společný přístup „pokus-omyl“ pro odhad úrovně dávky. V nedávné studii in silico u 26 pacientů s NSCLC stadia III jsme zkoumali použití specializovaného softwarového nástroje pro individuální eskalaci dávky hypofrakcionací. Na základě existujícího klinického plánu léčby IMRT/VMAT (66 Gy ve 33 frakcích) byla radiační dávka eskalována škálováním radiační dávky, dokud nebyla omezena maximální tolerovaná dávka pro zdravé plíce, jícen, míchu, brachiální plexus nebo srdce. se setkal. Cílem této studie je otestovat proveditelnost a toxicitu individualizované hypofrakcionované radioterapie a uvést výsledky. V případě, že tato studie fáze II má příznivé výsledky, je cílem studie fáze II/III maximálně tolerovatelné, individualizované, hypofrakcionované radioterapie za kratší dobu celkové léčby.