Intramuskulární diklofenak v prevenci pankreatitidy po ERCP

Studie popsaná v této zprávě bude schválena etickou komisí Lékařské fakulty univerzity Yonsei, Soul, Korea. Mezi červencem 2012 a únorem 2013 splnilo kritéria zařazení 380 pacientů, z nichž 380 bylo zařazeno do konečné analýzy. Do studie byli přijati po sobě jdoucí pacienti, kteří se do Yonsei University Medical Center prezentovali s proměnlivými symptomy nebo příčinou ERCP starší 20 let. Pacienti byli vyloučeni z účasti ve studii, pokud měli kontraindikaci pro diklofenak, včetně pacientů s nedávno diagnostikovaným peptickým vředem nebo aktivním/nedávným gastrointestinálním krvácením během 4 týdnů, selhání ledvin (Cr > 1,4), ti, kteří užívali NSAID během předchozího týdne (ASA 325 mg denně nebo méně přijatelné), ti, u kterých se vyvinula akutní pankreatitida během 2 týdnů před ERCP, ti, kteří mají v anamnéze chronickou kalcifickou pankreatitidu nebo alergii na aspirin nebo NSAID, a ti, kteří nesouhlasili s účastí ve studii. Navíc, pokud byl stav pacientek intrauterinní těhotenství nebo kojící matka, byly vyloučeny. Vstup do studie byl omezen na pacienty, kterým bylo doporučeno podstoupit endoskopickou retrográdní cholangiografii s nebo bez pankreatografie pro extrahepatální cholestázu a/nebo zhoršené jaterní testy.

Pacienti dostali 90 mg IM diklofenaku dostupného v naší nemocnici ihned po ERCP na dospávacím pokoji. Pacienti byli sledováni v zotavovací místnosti po dobu nejméně 90 minut po zákroku. Pacienti, u kterých se během tohoto pozorovacího období rozvinula bolest břicha, byli přijati do nemocnice (nebo u současných hospitalizovaných pacientů v nemocnici). Rozhodnutí o vyhodnocení komplikací po výkonu a nemocniční péči bylo ponecháno na uvážení endoskopisty a personálu klinické služby, kteří nevěděli o zařazení do studijních skupin.

Pacienti, kteří byli propuštěni po bezproblémovém ERCP, byli telefonicky kontaktováni do 5 dnů, aby byl zachycen opožděný výskyt primárního cílového bodu. Demografie pacientů, rizikové faktory, procedurální prvky ERCP a data z následného sledování byly zaznamenány na standardizovaných formulářích pro sběr dat zkoušejícím nebo koordinátorem, který nevěděl o přidělení studijních skupin. Intramuskulární cesta byla vybrána na základě dostupných údajů o malé velikosti, které naznačují, že intramuskulární NSAID jsou účinná v prevenci pankreatitidy po ERCP, možná díky rychlejší a úplnější biologické dostupnosti než při perorálním podání. (1) Na konci každého zákroku výzkumníci zaznamenali podrobnosti o provedených manévrech, včetně celkové doby zákroku, počtu pokusů o kanylaci, počtu kanylací pankreatického vývodu, konečné diagnózy a zda byla provedena sfinkterotomie byla provedena papilotomie jehlovým nožem nebo umístění stentu. K prevenci pankreatitidy jsme nepoužili stentování pankreatického vývodu. Pacienti byli sedováni IV midazolamem a IV kontinuální infuzí propofolu pod kontrolou anesteziologa po celou dobu výkonu. Jako lokální anestetikum byl použit xylokainový sprej. Sérová amyláza byla stanovena 4 hodiny po ERCP.

Pokud byla 4hodinová hladina amylázy v séru < 3násobek horního normálního limitu a v té době nebyl žádný klinický důkaz akutní pankreatitidy, bylo pacientům povoleno bezplatné perorální podávání tekutin a dieta. Pokud byla 4hodinová hladina amylázy v séru > 3násobek horní normální hranice a pacient vykazoval bolest nebo nevolnost a zvracení, byl pacient ponechán nalačno a byly mu předepsány IV krystaloidní tekutiny s opiátovými analgetiky. Následujících 24 hodin byly opakovány krevní testy na sérovou amylázu a pacienti byli dotazováni a vyšetřeni na klinické známky akutní pankreatitidy.

Akutní pankreatitida byla definována jako sérová amyláza alespoň trojnásobek horní hranice normálního rozmezí 24 hodin po výkonu spojené s novou nebo zvýšenou bolestí horní části břicha nebo epigastriu, bolestí zad a citlivostí epigastriu a hospitalizací nebo prodloužením stávající hospitalizace na alespoň 2 noci . Pacienti s přetrvávajícími známkami a příznaky pankreatitidy po 48 hodinách podstoupili kontrastní počítačovou tomografii.

Pankreatitida byla hodnocena jako mírná, střední nebo těžká. Závažnost byla stanovena podle konsenzuálních pokynů, přičemž mírná pankreatitida po ERCP vedla k hospitalizaci ≤ 3 dny, středně těžká pankreatitida po ERCP vedoucí k hospitalizaci 4–10 dní a těžká pankreatitida po ERCP vedoucí k hospitalizaci > 10 dnů nebo vedoucí k rozvoji pankreatické nekrózy nebo pseudocysty nebo vyžadující perkutánní nebo chirurgický zákrok.

Sfinkter Oddiho dysfunkce (SOD) byl definován podle následující klasifikace. Biliární SOD I. typu byla definována jako bolest břicha žlučového typu, elevace jaterních enzymů a dilatace společných žlučovodů > 9 mm. Biliární SOD typu II byla definována jako bolest břicha žlučového typu a buď abnormální jaterní enzymy, nebo dilatovaný žlučovod. SOD žlučového typu III byla definována jako bolest žlučového typu bez dalších objektivních nálezů. SOD pankreatu typu I byla definována jako bolest pankreatického typu a dilatovaný pankreatický vývod a zvýšené pankreatické enzymy nebo recidivující akutní pankreatitida. Pankreatická SOD typu II byla definována jako bolest pankreatického typu a dilatovaný pankreatický vývod nebo zvýšené pankreatické enzymy. Pankreatická SOD typu III byla definována jako samotná bolest pankreatického typu.

Použité nástroje byly kanyla, sfinkterotom, vodicí drát a kamenný koš (Olympus, Japonsko).

Nežádoucí účinky byly definovány tak, jak bylo uvedeno dříve. Jakékoli případy pankreatitidy po ERCP, další komplikace postupu a nežádoucí příhody, které byly potenciálně přisuzovány studovanému léku, byly hlášeny místnímu institucionálnímu kontrolnímu výboru a výboru pro monitorování údajů a bezpečnosti. Tyto hlášené nežádoucí příhody byly gastrointestinální krvácení, perforace, infekce, selhání ledvin, alergická reakce, infarkt myokardu, cerebrovaskulární příhoda a smrt.