Pooperační Tramadol/Gabapentin/Ibuprofen versus Tramadol/Placebo/Ibuprofen

Hypotézy

H1: Děti, které dostávají plánovaný tramadol 1 mg/kgQ6h s plánovaným gabapentinem (dávka 3 mg/kg/q6h) a PRN ibuprofenem, zaznamenají po tonzilektomii lepší úlevu od bolesti než děti, které dostaly plánovaný tramadol 1 mg/kgQ6h s PRN ibuprofenem.

H2: Děti, které dostávaly plánovaný tramadol 1 mg/kgQ6h s plánovaným gabapentinem a PRN ibuprofenem, budou po tonzilektomii hlásit méně nežádoucích účinků než děti, které dostaly plánovaný tramadol 1 mg/kgQ6h s PRN ibuprofenem.

Tato prospektivní studie bude zahrnovat děti ve věku 4 až 15 let, které mají podstoupit tonzilektomii (s nebo bez adenoidektomie) v kampusu CHC v Minneapolis s jedním ze tří dětských chirurgů ušní, nosní, krční a obličejové plastické chirurgie. Všichni tři chirurgové provedou stejnou standardizovanou operační techniku. Studie bude prospektivní, randomizovaná a dvojitě zaslepená. Ani pacient/pečovatel(é) ani osoba(y) hodnotící pacienta po operaci nebudou vědět, zda byl pacient zařazen do skupiny 1 nebo skupiny 2. Bude vygenerován seznam náhodných čísel pro přiřazení sekvenčních pacientů do skupiny 1 nebo skupiny 2 v aby se eliminovalo zkreslení výběru v důsledku skupinového přiřazení nebo pooperačního hodnocení.

Aby se minimalizovala jakákoli potenciální rizika spojená s tramadolem nebo gabapentinem při podávání obézním dětem (tj. dětem s BMI 85. percentilem nebo vyšším), bude dávka léku omezena na míru představující 85. percentil pro věk, pohlaví a výšku dítěte.

Pečovatelům bude doporučeno podávat plánovaný tramadol po dobu pěti dnů spolu s plánovaným gabapentinem (nebo placebem) po dobu pěti dnů. PRN dávky ibuprofenu mohou být podávány během 10denního období studie. V pooperačních dnech 6.–10. bude oběma skupinám doporučeno přejít na PRN režim s ibuprofenem a tramadolem.

Ošetřovatelům bude doporučeno NEPODÁVAT žádné studované léky, pokud dítě vykazuje známky nadměrné sedace (respirační frekvence nižší než normálně, nezřetelná řeč atd.) nebo zvracení v důsledku studovaného léku, A budou požádáni, aby zavolali do ucha. Nosní a krční skupina v případě silné bolesti nebo vedlejších účinků (budou poskytnuty 24/7 kontaktní informace). Pokud pacient vykazuje známky silné nadměrné sedace (dechová frekvence nižší než 12 dechů/minutu, potíže nebo neschopnost být vzrušený), bude rodičům doporučeno, aby zavolali 911. V případě pochybností bude pečovatel požádán, aby zavolal na telefonní číslo skupiny ORL 24/7.

U všech nežádoucích příhod, které se vyskytnou během období studie, jak neurgentních, tak urgentních, bude prvním kontaktem pro rodiny s dětskou ušní a krční a obličejovou plastickou chirurgií. Pokud se rodiny obrátí na dětskou lékárnu s jakýmikoli dotazy týkajícími se dávkování nebo nežádoucích účinků, pracovníci lékárny buď sami kontaktují Dětskou ušní, nosní a krční a obličejovou plastickou chirurgii, nebo doporučí rodinu, aby tak učinila. V případě závažných nežádoucích účinků (respirační deprese, přílišná sedace, záchvaty atd.) a/nebo pokud je dítě vyšetřeno lékařem kvůli potenciálním vedlejším účinkům léku, bude lékárník oprávněn prolomit slepotu. V případě pochybností může lékárník zavolat na dětskou plastickou chirurgii uší, nosu a krku a obličeje.

Hodnocení zaměstnanců a deník pečovatele

Výzkumný personál bude shromažďovat následující informace o pacientovi a klinické informace: věk pacienta, pohlaví, rasu, diagnózu (apnoe nebo chronická tonzilitida), současné užívání léků, pooperační bolest a velikost mandlí hodnocené na stupnici od 1 do 4 (viz Příloha I ).

Volba výsledných domén a opatření v této studii je založena na konsensuálním dokumentu vypracovaném panelem odborníků Pediatric Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials (PedIMMPACT) (McGrath et al., 2008). Domény akutní bolesti jsou zahrnuty v deníku pečovatele pro tuto studii.

Ošetřovatel vyplní denní deník, který bude sloužit ke sledování symptomů bolesti, vedlejších účinků, nežádoucích účinků a zotavení pacienta během prvních 24 hodin a deseti dnů po operaci. Tento deník byl vyvinut a upraven na základě zpětné vazby obdržené pro deník použitý v nedávné klinické studii (Friedrichsdorf, nepublikováno). Kromě toho bude koordinátor výzkumu kontaktovat pečovatele každý druhý den, aby shromáždil stejná data a ujistil se, že je deník dokončen. Údaje o pacientovi/pečovateli budou porovnány s odpověďmi poskytnutými během telefonického hovoru za účelem ověření záznamů v deníku. Intenzita bolesti a nepohodlí způsobené bolestí bude měřena pomocí několika metod, včetně: ověřené stupnice bolesti, dokumentace použití analgetik a záchranných léků, probuzení ze spánku, doby do schopnosti jíst pevnou stravu a doby návratu k normální aktivitě. Mezi další výsledná měřítka patří: příjem tekutin, celková spokojenost s léčbou a ekonomický dopad zotavení (např. potřeba další ambulantní péče pro bolesti krku a/nebo ucha, krvácení, nevolnost nebo špatné stravování).

V této studii bude sebehodnocení bolesti dětmi a dospívajícími zahrnovat revidovanou stupnici bolesti na obličeji (FPS-R) (s kotvami 0 = žádná bolest a 10 = nejvyšší představitelná bolest) pro děti ve věku 4–10 let (Hicks et al. ., 2001) a NRS-11 (s kotvami 0 = žádná bolest a 10 = nejvyšší představitelná bolest) pro děti ve věku 11-15 let (poznámka: děti ve věku 8-10 let budou požádány, aby si vybraly buď FPS-R nebo NRS -11, protože obě stupnice jsou validovány pro použití u dětí v tomto středním věku). Určený pečovatel účastnící se studie absolvuje školení o podávání stupnice bolesti. Koordinátor studie nebo výzkumný pracovník bude volat pečovatelům každé dva dny během období sledování, aby jim připomněl, že mají vyplnit deník a vrátit jej v obálce se zaplaceným poštovným, kterou poskytli výzkumní pracovníci.

Požadavky na data a údržba dat

Všechny papírové formuláře budou uloženy v uzamčené kartotéce umístěné v kanceláři oddělení bolesti a paliativní péče. Data budou vložena do Excelu na bezpečný, heslem chráněný dětský server a budou exportována do SPSS k analýze. Koordinátor studie bude udržovat všechna papírová a elektronická data.

Rizika/přínosy

Rizika S léčbou bolesti po chirurgickém zákroku není spojeno žádné další zdravotní riziko nad rámec obvyklých rizik. Tramadol ani gabapentin nepředstavují žádné známé dodatečné bezpečnostní riziko. Protože však o těchto dvou lécích a jejich aplikaci v pooperačním období bylo v pediatrické literatuře publikováno jen málo, vědci vytvoří malý výbor pro monitorování údajů a bezpečnosti složený z členů dětského personálu, kteří nejsou součástí studie. Tato komise bude odpovědná za přezkoumání závažných nežádoucích příhod podle požadavků výzkumných pracovníků (např. lékárníka, odborníka na bolest atd.). Stejně jako u každé studie existuje riziko ztráty důvěrnosti kvůli možnosti, že lidé mimo studii (např. zaměstnanci, jiné rodiny) se mohou dozvědět o účasti dítěte ve studii. Výzkumníci vynaloží veškeré úsilí, aby zajistili soukromí pacientů pomocí soukromých místností pro všechny činnosti související s výzkumem. Papírové formuláře výzkumu budou uloženy v ordinaci bolesti a paliativní péče v uzamčené kartotéce a všechna elektronická data budou uložena v heslem chráněném souboru na Dětském serveru.

Přínosy Existuje možnost, že děti, které dostávají tramadol plus gabapentin s PRN ibuprofenem během období rekonvalescence, budou hlásit lepší kontrolu bolesti, méně nežádoucích účinků nebo obojí než děti, které dostávají pouze tramadol plus PRN ibuprofen. Budoucí děti a jejich rodiny mohou těžit ze znalostí získaných ze studie, pokud jde o zlepšení zvládání bolesti během období zotavení po tonzilektomii.

Analýza

Plán analýzy

Následující výsledky budou měřeny dvě, čtyři a 24 hodin po operaci a poté denně po dobu sledování:

• Bolest: Revidovaná stupnice bolesti tváří (FPS-R) nebo číselná stupnice hodnocení (NRS-11)
• Pooperační bolest: Parents' Postoperative Pain Measure (PPPM)
• Před/Pooperační užívání léků, včetně jakýchkoli záchranných léků
• Nežádoucí účinky hlášené pacientem a pečovatelem
• Spánek: potíže s usínáním nebo potíže s probouzením
• Příjem tekutin
• Počet pacientů vyžadujících ambulantní péči pro komplikace tonzilektomie, včetně, ale bez omezení na: bolesti hrdla a/nebo ucha, krvácení, nevolnost
• Globální spokojenost rodičů s léčbou, zaznamenaná jako 0-10 (0=velmi nespokojeni až 10=velmi spokojeni) na vizuální analogové škále.

Popisná statistika bude použita k popisu účastníků a výsledků měření, včetně rozdělení frekvence pro kategorická data, jako je pohlaví a jakýkoli problém se spánkem (Ano/Ne), a průměr (směrodatná odchylka) nebo medián (rozsah) pro kontinuální data, jako je věk, tekutina příjem, skóre intenzity bolesti a celková spokojenost rodičů s uzdravením jejich dítěte.

Počet dní se skóre intenzity bolesti vyšším než 4 bude porovnán mezi skupinou tramadol/ibuprofen a skupinou tramadol/gabapentin/ibuprofen pomocí dvouvzorkového t-testu nebo Mann-Whitneyho testu. Skóre PPPM a celková spokojenost rodičů s uzdravením jejich dítěte mezi dvěma skupinami budou porovnány pomocí dvouvýběrového t-testu nebo Mann-Whitneyho testu. Eta korelační koeficienty budou vypočítány pro zkoumání vztahu mezi PPPM skóre a skóre intenzity bolesti. Chí-kvadrát test nebo Fisherův exaktní test se použije k porovnání kategoriálních dat mezi dvěma skupinami, jako je procento pacientů, kteří mají jakoukoli pooperační návštěvu v ordinaci kvůli bolesti/krvácení/nevolnosti a jakékoli vedlejší účinky, ke kterým došlo během 10 dnů po operaci. Logistický regresní model bude vyhovovat „pacientům, kteří mají > 2 dny skóre bolesti > 4“ jako závislou proměnnou a další faktory, jako je věk pacienta, postup, medikace jako nezávislé proměnné, aby bylo možné identifikovat klinické faktory predikující pooperační bolest po tonzilektomie u dětí.

Velikost vzorku

Velikosti skupinového vzorku 30 a 30 dosahují 80% síly k detekci rozdílu 2 ve dnech se skóre bolesti > 4 mezi skupinou léčenou tramadolem a skupinou léčenou gabapentinem s odhadovanými standardními odchylkami skupiny 2,7 ​​as hladinou významnosti 0,05 pomocí dvou oboustranný dvouvýběrový t-test. Za předpokladu 20% výpadku bude potřeba alespoň 36 pacientů v každé skupině. Vědci plánují zapsat alespoň 80 rodičů.

životní prostředí

Studie bude probíhat v dětském kampusu Minneapolis. Data budou uložena v ordinaci bolesti, paliativní a integrativní medicíny, která se v současnosti nachází v budově lékařského lékaře. Tato studie bude využívat ambulantních lékárenských služeb CHC k zajištění správného výdeje a zaslepení.