Postoperativ Tramadol/Gabapentin/Ibuprofen versus Tramadol/Placebo/Ibuprofen

Hypoteser

H1: Børn, der får planlagt tramadol 1mg/kgQ6h med planlagt gabapentin (3 mg/kg/q6h dosis) og PRN ibuprofen vil opleve bedre smertelindring end børn, der får planlagt tramadol 1mg/kgQ6h med PRN ibuprofen efter tonsillektomi.

H2: Børn, der får planlagt tramadol 1mg/kgQ6h med planlagt gabapentin og PRN ibuprofen, vil rapportere færre bivirkninger end børn, der får planlagt tramadol 1mg/kgQ6h med PRN ibuprofen efter tonsillektomi.

Denne prospektive undersøgelse vil omfatte børn i alderen 4 til 15, der er planlagt til at gennemgå en tonsillektomi (med eller uden adenoidektomi) procedure på CHCs Minneapolis campus med en af ​​de tre børns øre-, næse-, hals- og ansigtsplastikkirurgiske kirurger. De tre kirurger vil udføre den samme standardiserede kirurgiske teknik. Undersøgelsen vil være prospektiv, randomiseret og dobbeltblindet. Hverken patienten/plejepersonalet eller personen/personerne, der evaluerer patienten postoperativt, vil vide, om patienten blev tildelt gruppe 1 eller gruppe 2. En liste med tilfældige tal vil blive genereret for at tildele sekventielle patienter til gruppe 1 eller gruppe 2 i for at eliminere udvælgelsesbias på grund af gruppetildeling eller postoperativ evaluering.

For at minimere eventuelle potentielle risici forbundet med enten tramadol eller gabapentin, når det administreres til overvægtige børn (dvs. børn med 85. percentil BMI eller højere), vil medicindosis blive begrænset til en hastighed, der repræsenterer den 85. percentil for barnets alder, køn og højde.

Pårørende vil blive rådet til at administrere den planlagte tramadol i fem dage sammen med planlagt gabapentin (eller placebo) i fem dage. PRN-doser af ibuprofen kan administreres i løbet af den 10-dages undersøgelsesperiode. For postoperative dage 6-10 vil begge grupper blive rådet til at skifte til et PRN-regime med ibuprofen og tramadol.

Omsorgspersoner vil blive rådet til IKKE at indgive nogen undersøgelsesmedicin, hvis barnet viser tegn på oversedation (respirationsfrekvens lavere end normalt, sløret tale osv.) eller opkastning som følge af undersøgelseslægemidlet, OG vil blive bedt om at ringe til øret Næse- og halsgruppe i tilfælde af stærke smerter og/eller bivirkninger (kontaktoplysninger vil blive givet døgnet rundt). Hvis patienten viser tegn på alvorlig oversedation (åndedrætsfrekvens mindre end 12 vejrtrækninger/minut, besvær eller manglende evne til at blive ophidset), vil forældre blive bedt om at ringe 911. Hvis du er i tvivl, vil plejepersonalet blive bedt om at ringe til ØNH-gruppens telefonnummer 24/7.

For alle uønskede hændelser, der opstår i løbet af undersøgelsesperioden, både ikke-hastende og presserende, vil det første kontaktpunkt for familier være med børns øre-næse-hals- og ansigtsplastikkirurgi. Hvis familier kontakter Børneapoteket med spørgsmål vedrørende dosering eller bivirkninger, vil apotekets personale enten selv kontakte Børnenes Øre-, Næse- og Hals- og Ansigtsplastikkirurgi eller henvise familien til det. Ved alvorlige bivirkninger (respirationsdepression, oversedation, krampeanfald osv.) og/eller barnet tilses af en læge på grund af potentielle lægemiddelbivirkninger, vil apoteket være autoriseret til at bryde blinden. Er du i tvivl, kan apoteket ringe til Børns Øre-, Næse-hals- og Ansigtsplastikkirurgi for vejledning.

Personalevurdering og plejerdagbog

Følgende patient- og kliniske oplysninger vil blive indsamlet af forskningspersonale: patientens alder, køn, race, diagnose (apnø eller kronisk tonsillitis), samtidig brug af medicin, postoperative smerter og tonsilstørrelse vurderet på en skala fra 1 til 4 (se bilag I ).

Valget af resultatdomæner og mål i denne undersøgelse er baseret på et konsensuspapir udviklet af Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (PedIMMPACT) ekspertpanel (McGrath et al., 2008). Akutte smertedomæner er inkluderet i plejepersonalets dagbog for denne undersøgelse.

En daglig dagbog vil blive udfyldt af plejepersonalet og vil blive brugt til at spore patientens smertesymptomer, bivirkninger, uønskede hændelser og bedring i løbet af de første 24 timer og ti dage efter operationen. Denne dagbog blev udviklet og modificeret baseret på feedback modtaget for dagbogen brugt i det nylige kliniske forsøg (Friedrichsdorf, upubliceret). Derudover vil forskningskoordinatoren kontakte omsorgspersonen hver anden dag for at indsamle de samme data og sikre, at dagbogen er udfyldt. Patient-/plejerdataene vil blive sammenlignet med svar givet under telefonopkaldet for at validere dagbogsoptegnelser. Intensiteten af ​​smerte og ubehag som følge af smerter vil blive målt ved hjælp af flere metoder, herunder: en valideret smerteskala, dokumentation af brug af smertestillende og redningsmedicin, opvågning fra søvn, tid til evnen til at spise fast føde og tid til at vende tilbage til normal aktivitet. Andre resultatmål omfatter: væskeindtagelse, generel tilfredshed med behandlingen og økonomisk indvirkning af bedring (f.eks. behov for yderligere ambulant behandling for hals- og/eller øresmerter, blødning, kvalme eller dårlig kost).

I denne undersøgelse vil smerte-selvvurdering af børn og unge inkludere Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (med ankre 0=ingen smerte og 10=højest tænkelig smerte) for børn i alderen 4-10 (Hicks et al. ., 2001) og NRS-11 (med ankre 0 = ingen smerte og 10 = højest tænkelige smerte) for børn i alderen 11-15 år (bemærk: børn i alderen 8-10 år vil blive bedt om at vælge enten FPS-R eller NRS -11, da begge skalaer er valideret til brug med børn i denne middelalder). Den udpegede plejer, der deltager i undersøgelsen, vil modtage træning i administration af smerteskala. Studiekoordinatoren eller forskningsmedarbejderen vil ringe til omsorgspersoner hver anden dag i opfølgningsperioden for at minde dem om at udfylde dagbogen og returnere den i den portobetalte kuvert, som forskningspersonalet udleverer.

Datakrav og datavedligeholdelse

Alle papirblanketter vil blive opbevaret i et aflåst arkivskab placeret på smerte- og palliativ afdelingens kontor. Data vil blive indtastet i Excel på en sikker, adgangskodebeskyttet børneserver og vil blive eksporteret til SPSS til analyse. Studiekoordinatoren vedligeholder alle papir- og elektroniske data.

Risici/fordele

Risici Der er ingen yderligere medicinsk risiko forbundet med post-kirurgisk smertebehandling ud over de sædvanlige risici. Hverken tramadol eller gabapentin udgør nogen kendt yderligere sikkerhedsrisiko. Men fordi der er blevet offentliggjort lidt i den pædiatriske litteratur om disse to medikamenter og deres anvendelse i postoperative omgivelser, vil forskerne danne et lille data- og sikkerhedsovervågningsudvalg bestående af børns medarbejdere, som ikke er en del af undersøgelsen. Denne komité vil være ansvarlig for at gennemgå alvorlige uønskede hændelser efter anmodning fra forskerne (f.eks. farmaceut, smerteekspert osv.). Som ved enhver undersøgelse er der risiko for tab af fortrolighed på grund af muligheden for, at personer uden for undersøgelsen (f.eks. personale, andre familier) kan blive opmærksomme på barnets deltagelse i undersøgelsen. Forskerne vil gøre alt for at sikre patienternes privatliv gennem brug af private rum til alle forskningsrelaterede aktiviteter. Papirforskningsskemaer vil blive opbevaret på smerte- og palliativ kontoret i et aflåst arkivskab, og alle elektroniske data vil blive gemt på en adgangskodebeskyttet fil på Børnenes server.

Fordele Der er mulighed for, at børn, der får tramadol plus gabapentin med PRN ibuprofen i restitutionsperioden, vil rapportere bedre smertekontrol, færre bivirkninger eller begge dele end de børn, der kun får tramadol plus PRN ibuprofen. Fremtidige børn og deres familier kan drage fordel af den viden opnået fra undersøgelsen med hensyn til forbedret smertebehandling i restitutionsperioden efter tonsillektomi.

Analyse

Analyseplan

Følgende resultater vil blive målt to, fire og 24 timer efter operationen og derefter dagligt i opfølgningsperioden:

• Smerte: Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) eller Numerical Rating Scale (NRS-11)
• Postoperativ smerte: Forældres postoperative smertemåling (PPPM)
• Præ-/postoperativ medicinbrug, inklusive eventuel redningsmedicin
• Patient- og pårørende-rapporterede bivirkninger
• Søvn: svært ved at falde i søvn eller svært ved at vågne
• Væskeindtag
• Antal patienter, der har behov for ambulant behandling for komplikationer af tonsillektomi, herunder, men ikke begrænset til: hals- og/eller øresmerter, blødning, kvalme
• Forældres globale tilfredshed med behandlingen, registreret som 0-10 (0=Meget utilfreds til 10=Meget tilfreds) på en visuel analog skala.

Beskrivende statistik vil blive brugt til at beskrive deltagerne og måleresultater, herunder frekvensfordeling for kategoriske data såsom køn og eventuelle søvnproblemer (Ja/Nej), og middelværdi (standardafvigelse) eller median (interval) for kontinuerlige data såsom alder, væske indtag, smerteintensitetsscore og forældres globale tilfredshed med deres barns bedring.

Antallet af dage med smerteintensitetsscore større end 4 vil blive sammenlignet mellem tramadol/ibuprofen-gruppen og tramadol/gabapentin/ibuprofen-gruppen ved hjælp af en to-prøve t-test eller Mann-Whitney test. PPPM-resultaterne og forældrenes globale tilfredshed med deres barns restitution mellem to grupper vil også blive sammenlignet ved hjælp af t-testen med to prøver eller Mann-Whitney-testen. Eta-korrelationskoefficienter vil blive beregnet for at undersøge sammenhængen mellem PPPM-score og smerteintensitetsscore. Chi-square test eller Fishers eksakte test vil blive brugt til at sammenligne de kategoriske data mellem to grupper, såsom procent af patienter, der har haft et postoperativt kontorbesøg på grund af smerte/blødning/kvalme og eventuelle bivirkninger, der er sket i løbet af de postoperative 10 dage. En logistisk regressionsmodel vil passe sammen med 'patienter med >2 dages smertescore på > 4' som den afhængige variabel og andre faktorer såsom patientens alder, procedure, medicinering som uafhængige variabler for at identificere kliniske faktorer, der forudsiger postoperativ smerte efter tonsillektomi hos børn.

Prøvestørrelse

Gruppeprøvestørrelser på 30 og 30 opnår 80 % evne til at detektere en forskel på 2 i dage med smertescore > 4 mellem Tramadol-gruppen og Gabapentin-gruppen med estimerede gruppestandardafvigelser på 2,7 og med et signifikansniveau på 0,05 ved brug af en to- sidet to-prøve t-test. Forudsat et frafald på 20 %, vil der være behov for mindst 36 patienter i hver gruppe. Forskerne planlægger at tilmelde mindst 80 forældre.

Miljø

Undersøgelsen vil finde sted på Children's Minneapolis campus. Data vil blive opbevaret i smerte-, palliativ- og integrativ medicin-kontoret, som i øjeblikket er placeret i lægens bygning. Denne undersøgelse vil gøre brug af CHC's ambulante apotekstjenester for at sikre korrekt udlevering og blinding.