Význam peritoneální mycí cytologie před a po neoadjuvantní chemoterapii u pacientů s rakovinou esofagogastrické junkce

1. Pozadí:

   Prevalence rakoviny gastroezofageální junkce se v Dánsku zvyšuje s více než 400 pacienty ročně. Pětileté celkové přežití je méně než 10 % u 2/3 pacientů, kteří nejsou považováni za resekabilní. I u 1/3, která je léčena chirurgickou intervencí a neoadjuvantní chemoterapií, je celkové přežití přibližně 30 %.

   Současná dánská kurativní léčba sestává z ezofagektomie a.m. Ivor Lewis s rozšířenou lymfadenektomií v oblasti břicha a hrudníku. Dále se peroperační chemoterapie skládá z 6 sérií neoadjuvantní chemoterapie.

   Neresekabilní pacienti dostávají paliativní chemoterapii a žádnou resekci.

   Cytologie peritoneálního výplachu je doporučenou preddiagnostickou modalitou u karcinomu žaludku. Metoda se používá k detekci volných peritoneálních rakovinných buněk v dutině břišní, i když není přítomna makroskopická karcinomatóza.

   Karcinomatózu lze nalézt až u 19 % pacientů s rakovinou žaludku, často v pobřišnici. Pozitivní peritoneální cytologii (C1) lze identifikovat až u 7 % pacientů s karcinomem žaludku bez metastáz (C1M0). Mnoho studií ukazuje, že C1-onemocnění je nezávislým prognostickým prediktorem pro snížené přežití a zvýšenou míru recidivy, srovnatelné s pacienty M1 (tj. pacienti se vzdálenými metastázami).

   Americký smíšený výbor pro rakovinu doporučuje, aby pacienti s C1 byli léčeni nechirurgicky – i když onemocnění M1 není identifikováno.

   Na základě výše uvedeného lze PWC použít k identifikaci pacientů s vyšším rizikem recidivy, a tudíž ne kandidátů na zamýšlenou kurativní léčbu.

   Je však faktem, že pacienti C1M0 mají lepší přežití než pacienti C1M1. V současné době neexistuje žádný důkaz úrovně 1 podporující specifickou léčbu pacientů s C1M0, proč je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se k této skupině pacientů přistoupilo co nejkomplexněji. Fokusovou skupinou naší studie jsou proto pacienti C1M0 kvůli rozdílným názorům. Navíc většina důkazů je založena na karcinomech žaludku, proč jsou tou skupinou pacienti s rakovinou GEJ, budeme zkoumat.

   Výsledky jiných výzkumníků ohledně léčby pacientů s C1M0:

   Lee a kol. zjistili medián přežití 21 měsíců a 4 měsíce u pacientů po gastrektomii oproti pacientům bez gastrektomie. Lorentzen a kol. zjistili medián 5letého přežití 71,4 % a 25 % u pacientů po gastrektomii, kteří měli C1 při staging laparoskopii a konvertovali po předoperační chemoterapii oproti perzistující C1-onemocnění po předoperační chemoterapii.

   Další zajímavou léčebnou modalitou pro pacienty s C1M0 je rozsáhlá intraperitoneální laváž (EIPL) vyšetřená japonskou studijní skupinou. 88 pacientů s C1M0 bylo randomizováno do tří skupin; 1. Pouze gastrektomie, 2. Gastrektomie + intraperitoneální chemoterapie (IPC) a 3. Gastrektomie + IPC + EIPL. Skupina 3 ve srovnání se skupinou 2 měla významně lepší 5leté celkové přežití 43,8 % oproti 4,6 % (p

   Pro stanovení specifických pokynů pro pacienty s C1M0 je nutný další výzkum.

2. Účel:

   Peritoneální mycí cytologie (PWC) se provádí jako standardní preddiagnostická modalita v Rigshospitalet u pacientů s karcinomem žaludku a GEJ, které byly na předchozí multidisciplinární konferenci považovány za resekovatelné. Většina studií za posledních 20 let se zaměřila na rakovinu žaludku, a ne konkrétně na rakovinu GEJ.

   Tato studie určí užitečnost peritoneální mycí cytologie, a tím ověří náš vlastní standard týkající se rakoviny GEJ. Dále určíme vliv neoadjuvantní chemoterapie na volné peritoneální nádorové buňky v korelaci s celkovým přežitím.

   Podrobnější popis viz míry výsledku. Tato studie je zamýšlena jako ověření našeho vlastního standardu.

3. Metody

   Náš současný algoritmus zahrnuje peritoneální výplachy prováděné ve dvou různých časových bodech:

   A. Staging laparoskopie s použitím techniky jednoho portu

   o Po založení pneumoperitonea a přehlédnutí břicha se vytvoří subhepatálně punkce ve střední klavikulární čáře pigtailovým katetrem ch. 10.

   • 500 ml sterilního 37°C NaCl se vstříkne katétrem a ručně se rozptýlí po břiše umístěním operačního stolu do různých poloh.
   • Přes katétr se subhepatálně nasaje nejméně 200 ml tekutiny.
   • 100 ml je analyzováno zkušeným patologem na jakékoli maligní rakovinné buňky.

   B. Zpočátku, před operací (transtorakální ezofagektomie): buď otevřená operace, nebo za pomoci robota o Robotická pomoc: stejná technika jako výše o Otevřená operace: • Po abdominální incizi a prozkoumání je do břišní dutiny ručně rozptýleno 500 ml °C sterilního NaCl.

   • Peritoneální výplachy se aspirují subhepatálně
   • Další algoritmus, jak je popsáno výše
4. Nábor pacientů:

Bude zahrnuto 90 po sobě jdoucích pacientů s biopsií ověřenou rakovinou GEJ. Vzhledem k tomu, že PWC je již standardním vodítkem pro tuto skupinu pacientů v Rigshospitalet, nebude přímé zahrnutí pacientů.

5. Návrh studie: Prospektivní studie proveditelnosti. Podle The Danish Esophagus-, GEJ- and Gastric Cancer Association (DECV) jsou zahrnuti pacienti, kteří jsou považováni za kandidáty pro zamýšlenou kurativní terapii. Dále musí pacienti projít hodnocením multidisciplinárního panelu specialistů zahrnujících specializace chirurgická gastroenterologie, hrudní chirurgie, onkologie, patologie, radiologie a klinická nukleární medicína.

6. Data: Údaje o pacientech budou získávány z interních systémů Rigshospitalet včetně OPUS, LABKA, PatologiWEB a ORBIT.

Budou získány následující předoperační údaje:

- věk, pohlaví, počáteční příznaky, staging nádoru (TNM verze 7) a histologické charakteristiky, anamnéza onemocnění, léčba chemoterapií, anamnéza léku, komorbidita, pooperační komplikace, mortalita, specifika týkající se PWC jako je vstřikovaný objem NaCl, doba výkonu, odsáté množství tekutin a cytologických nálezů.

7. Schválení: Povolení k opětovnému zpracování údajů schvaluje Dánská agentura pro ochranu údajů.

Schválení dánské etické komise nebylo uplatněno, protože studie je validací naší vlastní standardní směrnice.

8. Finance:

Studii financovali tito přispěvatelé:

The Danish Cancer Society Research Center, Mogens Andreasen Fonden, Familien Erichsens familiefond a Rigshospitalet.

Všechny výdaje byly pokryty.

9. Výsledky Negativní i pozitivní výsledky budou publikovány v národním a/nebo mezinárodním časopise.

10. Praktická proveditelnost Příslušné pacienty a lékařskou expertizu naleznete na chirurgickém gastroenterologickém oddělení Rigshospitalet. Při manipulaci s pacienty s rakovinou žaludku je ročně provedeno 120 stagingových laparoskopií. Osoby a oddělení zapojené do studie souhlasily s přidělením času a zdrojů na studii. Dále má naše oddělení k naší instituci na plný úvazek napojeného technika, který bude zajišťovat vývoj, optimalizaci a asistenci projektů spojených s GEJ-rakovinou.