Betydningen af ​​peritoneal vaskecytologi før og efter neoadjuverende kemoterapi hos patienter med kræft i esophagogastric-junction

1. Baggrund:

   Forekomsten af ​​gastroøsofageal-junction cancer er stigende i Danmark med mere end 400 patienter om året. Den samlede 5-årige overlevelse er mindre end 10 % for de 2/3 af patienterne, som ikke anses for resektable. Selv for 1/3, som behandles med kirurgisk indgreb og neoadjuverende kemoterapi, er den samlede overlevelse ca. 30%.

   Den nuværende danske påtænkte helbredende behandling består af esophagectomy a.m.k. Ivor Lewis med udvidet lymfadenektomi i mave og thorax. Ydermere består perioperativ kemoterapi af 6 serier neoadjuverende kemoterapi.

   Ikke-operable patienter får palliativ kemoterapi og ingen resektion.

   Peritoneal vaskecytologi er en anbefalet prædiagnostisk modalitet ved gastrisk cancer. Metoden bruges til at påvise frie peritoneale cancerceller i bughulen, selv når makroskopisk carcinomatose ikke er til stede.

   Carcinomatose kan findes hos op til 19 % hos mavekræftpatienter, ofte i bughinden. Positiv peritoneal cytologi (C1) kan identificeres hos op til 7 % af mavekræftpatienter uden metastaser (C1M0). Masser af undersøgelser indikerer, at C1-sygdom er en uafhængig prognostisk prædiktor for nedsat overlevelse og øget recidivrate, sammenlignelig med M1-patienter (dvs. patienter med fjernmetastaser).

   American Joint Committee on cancer anbefaler, at C1-patienter skal behandles ikke-kirurgisk - også når M1-sygdommen ikke er identificeret.

   PWC kan på baggrund af ovenstående bruges til at identificere patienter med større risiko for recidiv, og dermed ikke kandidater til påtænkt helbredende behandling.

   Det er dog et faktum, at C1M0-patienter har en bedre overlevelse end C1M1-patienter. I øjeblikket er der ingen niveau-1-evidens, der understøtter specifik behandling af C1M0-patienter, hvorfor yderligere forskning er påkrævet for at nærme denne patientgruppe på den mest omfattende måde. Derfor er fokusgruppen i vores undersøgelse C1M0-patienter, på grund af forskellene i meninger. Ydermere er det meste evidens baseret på gastriske carcinomer, hvorfor GEJ-kræftpatienter er gruppen, vil vi undersøge.

   Resultater fra andre efterforskere vedrørende behandling af C1M0-patienter:

   Lee et al. fandt en median overlevelse på 21 måneder og 4 måneder hos gastrektomerede versus ikke-gatrektomerede patienter. Lorentzen et al. fandt en median 5-års overlevelse på 71,4% og 25% hos gastrektomiserede patienter, som havde C1 ved stadieinddeling af laparoskopi og konverterede efter præoperativ kemoterapi versus vedvarende C1-sygdom efter præoperativ kemoterapi.

   En anden interessant behandlingsmodalitet for C1M0-patienter er omfattende intraperitoneal lavage (EIPL) undersøgt af en japansk undersøgelsesgruppe. 88 C1M0-patienter blev randomiseret i tre grupper; 1. Kun gastrektomi, 2. Gastrectomy + intraperitoneal kemoterapi (IPC), og 3. Gastrectomy + IPC + EIPL. Gruppe 3 sammenlignet med gruppe 2 havde en signifikant bedre 5 års samlet overlevelse på 43,8 % versus 4,6 % (p

   Yderligere forskning er påkrævet for at etablere en specifik retningslinje for C1M0-patienter.

2. Formål:

   Peritoneal vaskecytologi (PWC) udføres som en standard prædiagnostisk modalitet på Rigshospitalet til patienter med gastrisk- og GEJ-kræft, som blev anset for resektabel ved forudgående multidisciplinær konference. De fleste undersøgelser i de sidste 20 år har fokuseret på mavekræft, og ikke specifikt GEJ-kræft.

   Denne undersøgelse vil bestemme nytten af ​​peritoneal vaskecytologi og derved verificere vores egen standard vedrørende GEJ-cancer. Endvidere vil vi bestemme effekten af ​​neoadjuverende kemoterapi på frie peritoneale tumorceller, korreleret med den samlede overlevelse.

   Se resultatmål for en mere detaljeret beskrivelse. Denne undersøgelse er tænkt som en validering af vores egen standard.

3. Metoder

   Vores nuværende algoritme inkluderer peritoneal vask udført på to forskellige tidspunkter:

   A. Iscenesættelse af laparoskopi ved hjælp af én port teknik

   o Efter at pneumoperitoneum og tilsyn med abdomen er etableret, skabes en punktur subhepatisk i midclavicular line med et pigtail kateter ch. 10.

   • 500 ml steril 37°C NaCl injiceres gennem kateteret og dispergeres manuelt i maven ved at placere operationsbordet i forskellige positioner.
   • Mindst 200 ml væske aspireres subhepatisk gennem kateteret.
   • 100 ml analyseres af en erfaren patolog for eventuelle maligne kræftceller.

   B. Indledningsvis før operation (transthorax øsofagektomi): enten åben operation eller robotassisteret o Robotassisteret: samme teknik som ovenfor o Åben operation: • Efter abdominalt snit og udforskning dispergeres 500 ml °C sterilt NaCl manuelt i bughulen.

   • Peritoneale skylninger aspireres subhepatisk
   • Yderligere algoritme som beskrevet ovenfor
4. Rekruttering af patienter:

90 på hinanden følgende patienter med biopsi verificeret GEJ-cancer vil blive inkluderet. Fordi PWC allerede er en standardretningslinje for denne gruppe patienter på Rigshospitalet, vil der ikke være nogen direkte inklusion af patienter.

5. Undersøgelsesdesign: Prospektiv forundersøgelse. Patienter, der anses for kandidater til tilsigtet kurativ terapi, er ifølge Dansk Spiserør-, GEJ- og Mavekræftforening (DECV) inkluderet. Endvidere skal patienterne have gennemgået evaluering af et tværfagligt panel af specialister, herunder specialerne kirurgisk gastroenterologi, thoraxkirurgi, onkologi, patologi, radiologi og klinisk nuklearmedicin.

6. Data: Patientdata vil blive indhentet fra interne systemer på Rigshospitalet, herunder OPUS, LABKA, PatologiWEB og ORBIT.

Følgende præoperative data vil blive indhentet:

- alder, køn, indledende symptomer, tumorstadieinddeling (TNM version 7) og histologiske karakteristika, sygdomsanamnese, kemoterapibehandling, medicinanamnese, komorbiditet, postoperative komplikationer, dødelighed, specifikationer vedrørende PWC såsom injiceret volumen af ​​NaCl, proceduretid, aspireret mængde af væske og cytologiske fund.

7. Godkendelse: Godkendelse af databehandling er godkendt af Datatilsynet.

Godkendelse af Den Etiske Komité er ikke anvendt, da undersøgelsen er en validering af vores egen standardvejledning.

8. Økonomi:

Følgende bidragydere har finansieret undersøgelsen:

Kræftens Bekæmpelse Forskningscenter, Mogens Andreasen Fonden, Familien Erichsens familiefond og Rigshospitalet.

Alle udgifter er dækket.

9. Resultater Både negative og positive resultater vil blive publiceret i et nationalt og/eller internationalt tidsskrift.

10. Praktisk gennemførlighed De relevante patienter og den medicinske ekspertise findes på Rigshospitalets kirurgiske gastroenterologiske afdeling. Der udføres 120 stadieinddelingslaparoskopier om året i håndteringen af ​​mavekræftpatienter. Personer og afdelinger involveret i undersøgelsen har aftalt at afsætte tid og ressourcer til undersøgelsen. Ydermere har vores afdeling en tekniker tilknyttet vores institution på fuld tid, som skal stå for udvikling, optimering og assistance af projekter forbundet med GEJ-kræft.