Fetoskopická studie opravy meningomyelokély (fMMC)

Spina bifida může být zničující neurologická vrozená anomálie. Vzniká v důsledku neúplného uzavření neurální trubice mezi 22. a 28. embryologickým dnem. Její výskyt je přibližně 1-2 na 1000 porodů. Je považována za nejčastější vrozenou anomálii centrálního nervového systému, která je slučitelná se životem.

1. Nejčastější formou je myelomeningokéla (MMC), charakterizovaná extruzí míchy do vaku naplněného mozkomíšním mokem (CSF), a je spojena s paralýzou dolních končetin a dysfunkcí střev a močového měchýře.
2. Většinu MMC lze diagnostikovat mezi 14. a 20. týdnem těhotenství. MMC je spojena s Chiari II malformací, která zahrnuje konstelaci anomálií, jako je herniace zadního mozku, abnormality mozkového kmene, nízko položené žilní dutiny a malá zadní jáma. Chiari II malformace může mít škodlivé účinky na motoriku, kraniální nervy a kognitivní funkce. Postnatálně se u většiny pacientů s MMC rozvine hydrocefalus a vyžaduje ventrikuloperitoneální zkrat. Shunty vyžadují celoživotní sledování a mají vysokou míru selhání v důsledku infekce, obstrukce a zlomeniny.

Experimentální studie na zvířecích modelech ukázaly, že prenatální pokrytí lézí typu spina bifida může zachovat neurologickou funkci a snížit nebo zvrátit herniaci zadního mozku. Tyto studie naznačují hypotézu „dvou zásahů“, ve které konečný neurologický deficit vyplývá z kombinace selhání normálního uzávěru neurální trubice (první zásah) se sekundárním poraněním míchy v důsledku dlouhodobé expozice citlivých nervových elementů plodové vodě (mechanismus druhého zásahu).

Na základě této hypotézy byla navržena otevřená fetální chirurgická oprava MMC a nedávná publikace randomizované kontrolované studie sponzorované NICHD prokázala jasný neonatální přínos otevřené in-utero fetální chirurgické opravy MMC. Studie prokázala snížení výskytu hydrocefalu a radiografické závažnosti herniace zadního mozku (relativní riziko: 0,67; 95% interval spolehlivosti: 0,56-0,81).

Otevřená in-utero fetální operace není bez rizika a studie NICHD (MOMS Trial) prokázala zvýšení mateřsko-fetální morbidity/rizika ve srovnání s postnatálně léčenou skupinou, včetně vyššího rizika chorioamniotické separace (26 % vs. 0 %, v uvedeném pořadí), mateřský plicní edém (6 % vs. 0 %), oligohydramnion (21 % vs. 0 %), abrupce placenty (6 % vs. 0 %), spontánní ruptura membrány (46 %; RR: 6,15; 95 % CI : 2,75-13,78), spontánní porod (38 %; RR: 2,80, 95 % CI: 1,51-5,18), transfuze mateřské krve (9 %; RR: 7,18; 95 % CI: 0,90-57,01), a předčasný porod před 34. týdnem (46 %; RR: 9,2; 95 % CI: 3,81-22,19). Důvod zvýšeného výskytu těchto komplikací souvisí s povahou otevřeného výkonu plodu, který zahrnuje mnohostranný invazivní přístup zahrnující mateřskou laparotomii, velkou hysterotomii se svorkováním okraje dělohy a otevřenou fetální opravu defektu spina bifida, která může zahrnují manipulaci a vystavení plodu po významnou dobu.

Fetální endoskopická chirurgie v posledních desetiletích rychle pokročila a vědci jsou nyní schopni provádět řadu složitých výkonů uvnitř dělohy pomocí speciálně navržených nástrojů. Tyto postupy zahrnují laserovou terapii Twin-Twin-transfuzního syndromu, fetální cystoskopii a fulguraci zadních uretrálních chlopní, uvolnění amniových pásů a umístění různých shuntů a balónků do fetálních struktur a dutin (peritoneální, pleurální, srdeční a průdušnice).

Fetoskopie nabízí méně invazivní terapeutickou možnost, která by mohla snížit řadu morbidit (mateřských i fetálních) souvisejících s otevřenými výkony plodu.

Bylo hlášeno několik studií na zvířatech a některé klinické lidské zkušenosti s fetoskopickou opravou MMC, které ukazují proveditelnost překrytí defektu náplastí a tmelem, nebo dokonce provedení úplné opravy. Tyto opravy byly provedeny za použití alespoň dvou (a někdy i více) vstupních portů přes děložní stěnu. Kohl a kol. v Německu prokázali proveditelnost provedení kompletní perkutánní fetoskopické opravy MMC s použitím oxidu uhličitého k roztažení dělohy a poskytnutí suché pracovní plochy pro chirurga k provedení opravy.

Tito výzkumníci popsali dvouvrstvou krycí techniku ​​s použitím absorbovatelné náplasti (Durasis, Cook, Německo) a stehů. Zatímco však prokázali, že postup je proveditelný, jejich perkutánní technika s kompletním dvouvrstvým chirurgickým uzávěrem defektu suturou byla spojena s prodlouženou operační dobou a významnými mateřskými a porodnickými morbiditami.

Fetoskopie v děloze naplněné CO2 plynem byla nedávno hlášena skupinami v Bonnu v Německu (Kohl et al) a Sao Paulo v Brazílii (Pedreira et al). Fetoskopická technika, kterou výzkumníci používají, byla vyvinuta a testována na modelu MMC ovcí plodu skupinou výzkumníků a dalšími (Peiro et al).

Tato fetoskopická technika se postupem času vyvinula na 2portovou techniku ​​vyvinutou naším týmem v Houstonu v Texasu a její proveditelnost a použitelnost na lidskou dělohu a plod byla prokázána a publikována (Belfort et al, 2017) a demonstruje zlepšený stupeň flexibilitu, pokud jde o přístup k plodu bez ohledu na umístění placenty. Tato technika je navržena tak, aby snížila mateřská rizika operace plodu s otevřenou dělohou při zachování podobné úrovně přínosu pro plod, jaká byla pozorována ve studii MOMS.

Technika vyšetřovatelů využívá metodologii otevřeného břicha/exteriorizované (ale uzavřené) dělohy, která umožňuje minimálně invazivní vícevrstvé uzavření fetální neurální trubice pomocí stejné uzavřené opravy kůže, která se v současnosti používá na Baylor College of Medicine/Texas Children's Fetal Center s použitím otevřeného děložní přístup. Tato technika využívá nový přístup k nízkotlaké distenzi dělohy s použitím stejného plynného oxidu uhličitého 8-12 mmHg, který používali jiní pokoušející se o fetoskopickou opravu, ale využívá mnohem nižší průtok plynu a tlak. Navíc naše technika (ve srovnání s perkutánní metodou) umožňuje lepší přístup k plodu v přední placentaci, schopnost manipulovat a udržovat plod v požadované poloze a optimální umístění portu vyplývající z externalizované mateřské dělohy.

Navíc, vzhledem k externalizované děloze a optimálnímu umístění, které to umožňuje, potřebujeme pouze dva přístupové porty, které lze všít do dělohy, což umožňuje uzavřené těsnění a minimalizuje únik plynu. Použití zvlhčeného, ​​zahřátého CO2, jehož jsme průkopníky ve fetální chirurgii, snižuje narušení membrány a může prodloužit těhotenství bez prasknutí membrán. Nedávné pokroky v miniaturních chirurgických nástrojích (chirurgické sady Storz 1,5 – 3 mm) umožňují bezprecedentní flexibilitu, která umožňuje provedení kompletní chirurgické opravy pomocí fetoskopického přístupu.

V rámci přípravy na lidskou studii jsme byli schopni provést na ovčím modelu fetoskopické uzavření neurální trubice s duálním přístupem pomocí kanyly 12 F, druhé kanyly 9F, krycí náplasti a lékařského tmelu s podobnými výsledky, jaké byly pozorovány u otevřená fetální chirurgická oprava ve stejném modelu ovce.26

Nyní jsme dokončili téměř 50 případů pomocí naší 2 portové externalizované techniky s výsledky, které odrážejí naši původní hypotézu (Belfort et al, 2017). Stejně jako u jakékoli jiné techniky došlo k pokroku v přístrojovém vybavení a technice a pokračuje studie zkoumající techniku ​​vícevrstvého uzávěru.

V tomto protokolu se bude oprava otevřeného defektu neurální trubice řídit stejnými principy, jaké používáme při otevřených opravách, které se v současné době v tomto ústavu provádějí. To zahrnuje uvolnění plaku, disekci okolní kůže a pokus o primární uzavření defektu pomocí náplasti Durepair, svalového nebo durofasciálního laloku a dostupné kůže. V případech, kdy jsme schopni dokončit výkon s úplným kožním uzávěrem defektu, bude jediný rozdíl mezi výkonem otevřené dělohy a fetoskopickým výkonem v tom, že operace bude provedena fetoskopicky spíše než otevřenou děložní incizí. Pokud se nám přes maximální fetoskopické úsilí nedaří kůži primárně uzavřít, existuje možnost provedení/dokončení opravy jako otevřený výkon a bude pacientovi nabídnuta. Pacient je sledován v nemocnici, dokud není připraven k propuštění.

Přibližně 6 týdnů po operaci bude provedeno MRI plodu po zákroku. Pokud existuje důkaz o dobrém uzavření defektu neurální trubice a zvratu Chiari II malformace, lze se pokusit o vaginální porod na základě porodnických kritérií. Pacienti budou osobně sledováni každé 3-4 měsíce po narození až 12 měsíců na klinice Spina Bifida na TCH. Zbývající návštěvy budou ročně až 5 let. Pokud to není možné, zašle se dotazník(y) rodičům dítěte a záznamy budou vyžádány od ošetřujícího neurochirurga ve stejném rozvrhu.