Porovnání kyslíkových intervencí a účinnosti defibrilátoru (CODE)

Pozadí:

Léčba srdeční zástavy zahrnuje účinné komprese hrudníku, ventilaci pomocí vysokoprůtokového kyslíku a aplikaci elektrických šoků (kardioverze). Rychlé ukončení srdečních arytmií a dostatečná manipulace s dýchacími cestami včetně oxygenace jsou rozhodujícími faktory pro výsledek pacienta. Studie naznačují, že samotná kardioverze může vyvolat poškození myokardu; v současnosti však není známo, zda hyperoxie toto poškození zhoršuje.

V současné době se pro kardioverzi používá několik různých dvoufázových křivek. Srovnávací účinnost a bezpečnost těchto křivek nebyla v klinických studiích srovnávána. Komerčně dostupné defibrilátory používají různé elektrické křivky, které mohou ovlivnit účinnost externí defibrilace. Přestože je dobře prokázána převaha dvoufázových křivek nad monofázickými křivkami, relativní účinnost a bezpečnost dostupných bifázických křivek není jasná.

Dlouho zažité přesvědčení, že kyslík (O2) je vždy prospěšný pro nemocné a zraněné pacienty, je zpochybňováno nedávnými studiemi, které naznačují, že nadměrné okysličení může vést k poškození tkáně zprostředkované volnými radikály, což má za následek zvýšenou morbiditu a mortalitu. Nedávná doporučení naznačují, že O2 by měl být „titrován“ k dosažení vhodné cílové saturace 94–98 % spíše než podáváním způsobem „všechno nebo nic“, zejména u pacientů s ischemií myokardu nebo po resuscitaci po srdeční zástavě. Skotská meziuniverzitní síť směrnic (SIGN), British Thoracic Society, National Institute of Health Care Excellence (NICE), Evropská rada pro resuscitaci a další respektované orgány omezují používání O2 na osoby s hypoxémií, plicním edémem nebo pokračující ischemií myokardu, a to na základě odborného posudku a patofyziologické uvažování spíše než tvrdé důkazy.

Studie s pacienty s arytmiemi ohrožujícími život ohrožujícími život (např. ventrikulární fibrilace) je obtížné provést z etických a praktických důvodů. Tato studie bude proto využívat pacienty vyžadující elektivní kardioverzi pro síňové arytmie, kteří jsou schopni dát souhlas a zároveň představují více kontrolovanou populaci. Elektivní kardioverze je standardní léčbou pacientů se síňovými arytmiemi a provádí se jako jednodenní výkon v celkové anestezii.

Tato studie má následující cíle:

1. Porovnat standardní dvoufázový průběh s novějším pulzním dvoufázovým průběhem, o kterém je málo publikovaných údajů
2. Porovnat účinek hyperoxie a pokojového vzduchu na poškození myokardu po kardioverzi, o které nejsou žádné publikované údaje.

Metody:

Všichni pacienti přijatí ke kardioverzi pro fibrilaci síní a flutter budou potenciálně způsobilí pro studii. Nábor pacientů bude probíhat v Krajské nemocnici Randers v rámci předkardioverzní kontroly. Jedná se o první kontakt s pacienty, kteří obdrží ústní a písemné informace. Ústní a písemné informace poskytne lékař a/nebo hlavní zkoušející. Informace budou poskytovány v tichém prostředí a pacienti mohou klást otázky týkající se studie. Bude možné, aby měl pacient přítomen doprovod. Informovaný souhlas bude získán od všech účastníků během kontroly před kardioverzí nebo alternativně před kardioverzí, což umožní pacientovi, aby měl před udělením souhlasu přítomen doprovod. Pacienti, kteří se odmítnou zúčastnit studie, budou léčeni podle standardního protokolu.

Pacienti s fibrilací nebo flutterem síní po dobu ≤ 48 hodin mohou být kardiovertováni okamžitě. U pacientů s fibrilací nebo flutterem síní po dobu >48 hodin se bude vyžadovat dokumentovaný týdenní mezinárodní normalizovaný poměr (INR) ≥2,0 (včetně do 48 hodin po kardioverzi) nebo léčba dabigatranetexilátem po dobu tří týdnů nebo déle. Alternativně je akceptován transezofageální echokardiogram dokumentující nepřítomnost intrakardiálních trombů a kardioverze může být provedena při léčbě nízkomolekulárním heparinem. Všichni pacienti budou propuštěni s doporučením na terapeutickou antikoagulaci podle aktuálních doporučení.

Příprava pacienta

Pacienti budou konzultováni před kardioverzí; provede se standardní krevní test, změří se krevní tlak, výška a váha. K definování výchozích hodnot budou použity informace z pacientské tabulky (věk, pohlaví, nemocnost, komorbidita a medikace). Kromě toho budou během odebírání anamnézy zaznamenány funkční klasifikace New York Heart Association (NYHA), European Heart Rhythm Association symptomy související s AF (EHRA), skóre Americké společnosti anesteziologů (ASA) a systém hodnocení Canadian Cardiovascular Society (CCS). Kromě toho budou získány informace z pacientské tabulky týkající se komorbidit, léků atd.

Protokol kardioverze

Na začátku budou odebrány vzorky krve, EKG, krevní tlak, saturace kyslíkem a srdeční frekvence a všichni pacienti dostanou 0,5 mg Rapifenu i.v. Všichni pacienti budou léčeni 100% kyslíkem nebo pokojovým vzduchem, 10-15 l/min. po dobu 3 minut před podáním propofolu. Všichni pacienti budou léčeni Propofolem 1 mg i.v./kg živé hmotnosti s následnými 20 mg bolusy podle potřeby. Před kardioverzí se změří PaO2 pomocí arteriálního krevního plynu (1 ml).

Sledování Všichni pacienti budou po 3 měsících viděni na ambulanci. Bude provedena echokardiografie a změřeny biomarkery. Pacienti budou klasifikováni podle NYHA, EHRA, ASA a CCS.

Statistika

Pokud jde o křivky: Za předpokladu, že kumulativní účinnost, definovaná jako míra úspěšnosti po všech aplikovaných výbojích, je pro jednu z křivek 95 % a pro druhou křivku ≥ 80 %, k dosažení výkonu je potřeba vzorek o velikosti 75 pacientů v každé skupině. 80 % při zamítnutí nulové hypotézy (že rozdíl v kumulativní účinnosti je ≥15 %). Spojité proměnné (počet výbojů, dodaná energie atd.) jsou vyjádřeny jako průměr ± SD nebo střední hodnoty a porovnány se Studentovým t-testem nebo ekvivalentním neparametrickým testem. Kategorické proměnné (např. úspěšná kardioverze) jsou vyjádřeny v procentech a porovnány pomocí Chi-kvadrát nebo Fisherova exaktního testu (pokud je to vhodné). P ≤ 0,05 se považuje za statisticky významné pro všechna srovnání.

Ohledně léčby kyslíkem: Odhaduje se, že pro studii bude stačit 150 pacientů. Po ošetření 60 pacientů bude proveden prozatímní test marnosti. Data biomarkerů budou podle potřeby analyzována pomocí parametrických a neparametrických testů. P ≤ 0,05 je považováno za statisticky významné.

Etika

Bylo získáno schválení od dánského výboru pro etiku výzkumu a dánské agentury pro ochranu údajů. Projekt bude proveden v souladu s dánským zákonem o zdraví.