Confronto tra interventi di ossigeno ed efficienza del defibrillatore (CODE)

Sfondo:

Il trattamento dell'arresto cardiaco comprende compressioni toraciche efficaci, ventilazione mediante ossigeno ad alto flusso e erogazione di scosse elettriche (cardioversione). La rapida cessazione delle aritmie cardiache e una sufficiente gestione delle vie aeree, inclusa l'ossigenazione, sono fattori cruciali per l'esito del paziente. Gli studi suggeriscono che la cardioversione stessa può indurre danno miocardico; tuttavia non è attualmente noto se l'iperossia esacerbi questa lesione.

Attualmente, diverse forme d'onda bifasiche sono in uso per la cardioversione. L'efficacia comparativa e la sicurezza di queste forme d'onda non sono state confrontate negli studi clinici. I defibrillatori disponibili in commercio utilizzano diverse forme d'onda elettriche che possono influire sull'efficacia della defibrillazione esterna. Sebbene la superiorità delle forme d'onda bifasiche rispetto a quelle monofasiche sia ben stabilita, l'efficacia e la sicurezza relative delle forme d'onda bifasiche disponibili non sono chiare.

La convinzione di lunga data che l'ossigeno (O2) sia sempre benefico per i pazienti malati e feriti è stata messa in discussione da recenti studi che suggeriscono che un'eccessiva ossigenazione può provocare danni ai tessuti mediati dai radicali liberi, con conseguente aumento della morbilità e della mortalità. Linee guida recenti suggeriscono che l'O2 dovrebbe essere "titolato" per raggiungere un'appropriata saturazione target del 94-98% piuttosto che essere somministrato in modo tutto o niente, in particolare nei pazienti con ischemia miocardica o in quelli che seguono la rianimazione da arresto cardiaco. La Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), la British Thoracic Society, il National Institute of Health Care Excellence (NICE), l'European Resuscitation Council e altri enti rispettati limitano l'uso di O2 a coloro che soffrono di ipossiemia, edema polmonare o ischemia miocardica continua, sulla base dell'opinione degli esperti e ragionamento fisiopatologico piuttosto che prove concrete.

Studi che hanno utilizzato pazienti che presentano aritmie defibrillabili pericolose per la vita (ad es. fibrillazione ventricolare) sono difficili da eseguire per motivi etici e pratici. Questo studio utilizzerà quindi pazienti che necessitano di cardioversione elettiva per aritmie atriali, che sono in grado di dare il consenso e presentano anche una popolazione più controllata. La cardioversione elettiva è un trattamento standard per i pazienti con aritmie atriali e viene eseguita come procedura ambulatoriale in anestesia generale.

Questo studio ha le seguenti finalità:

1. Confrontare una forma d'onda bifasica standard con una nuova forma d'onda bifasica pulsata sulla quale sono disponibili pochi dati pubblicati
2. Confrontare l'effetto dell'iperossia e dell'aria ambiente sul danno miocardico dopo la cardioversione su cui non ci sono dati pubblicati.

Metodi:

Tutti i pazienti ricoverati per cardioversione per fibrillazione atriale e flutter saranno potenzialmente eleggibili per lo studio. I pazienti saranno reclutati presso l'Ospedale Regionale di Randers come parte del controllo pre-cardioversione. Questo è il primo contatto con i pazienti e riceveranno informazioni orali e scritte. Le informazioni orali e scritte saranno fornite da un medico e/o dallo sperimentatore primario. Le informazioni verranno fornite in un ambiente tranquillo e i pazienti possono porre domande sullo studio. Sarà possibile per il paziente avere un accompagnatore presente. Il consenso informato sarà ottenuto da tutti i partecipanti durante il controllo pre-cardioversione o in alternativa prima della cardioversione consentendo al paziente di avere un compagno presente prima che venga dato il consenso. I pazienti che rifiutano di partecipare allo studio riceveranno un trattamento secondo il protocollo standard.

I pazienti con fibrillazione o flutter atriale per ≤48 ore possono essere cardiovertiti immediatamente. I pazienti con fibrillazione atriale o flutter da >48 ore dovranno avere un rapporto normalizzato internazionale (INR) settimanale documentato ≥2,0 (incluso entro 48 ore dalla cardioversione) o trattamento con dabigatranetexilat per tre settimane o più. In alternativa, è accettato un ecocardiogramma transesofageo che documenti l'assenza di trombi intracardiaci e la cardioversione può essere eseguita in trattamento con eparina a basso peso molecolare. Tutti i pazienti saranno dimessi con una raccomandazione per l'anticoagulazione terapeutica secondo le linee guida attuali.

Preparazione del paziente

I pazienti saranno consultati prima della cardioversione; verrà eseguito un esame del sangue standard, verranno misurati la pressione sanguigna, l'altezza e il peso. Le informazioni dalla cartella clinica del paziente (età, sesso, morbilità, comorbilità e farmaci) verranno utilizzate per definire i valori di riferimento. Inoltre, durante l'anamnesi verranno registrati la classificazione funzionale della New York Heart Association (NYHA), i sintomi correlati alla FA della European Heart Rhythm Association (EHRA), il punteggio dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) e il Canadian Cardiovascular Society Grading System (CCS). Inoltre, verranno ottenute informazioni dalla cartella clinica del paziente relative a comorbidità, farmaci ecc.

Protocollo di cardioversione

I campioni di sangue, l'ECG, la pressione sanguigna, la saturazione di ossigeno e la frequenza cardiaca saranno ottenuti al basale e tutti i pazienti riceveranno 0,5 mg di Rapifen i.v. Tutti i pazienti saranno trattati con ossigeno al 100% o aria ambiente, 10-15 L/minuto per 3 minuti prima della somministrazione di Propofol. Tutti i pazienti saranno trattati con Propofol 1 mg e.v./kg di peso corporeo con successivi boli da 20 mg secondo necessità. Prima della cardioversione la PaO2 sarà misurata mediante emogasanalisi (1 mL).

Follow-up Tutti i pazienti saranno visitati presso l'ambulatorio dopo 3 mesi. Verrà eseguita l'ecocardiografia e verranno misurati i biomarcatori. I pazienti saranno classificati dopo NYHA, EHRA, ASA e CCS.

Statistiche

Per quanto riguarda le forme d'onda: supponendo che l'efficacia cumulativa, definita come percentuale di successo dopo che tutti gli shock erogati, per una delle forme d'onda sia del 95% e per l'altra forma d'onda ≥80%, è necessaria una dimensione del campione di 75 pazienti in ciascun gruppo per raggiungere una potenza dell'80% nel rifiutare l'ipotesi nulla (che la differenza nell'efficacia cumulativa sia ≥15%). Le variabili continue (numero di shock, energia erogata ecc.) sono espresse come media ± DS o valori mediani e confrontate con il test t di Student o un test non parametrico equivalente. Variabili categoriali (ad es. cardioversione riuscita) sono espressi in percentuale e confrontati utilizzando il test esatto del chi-quadrato o di Fisher (ove appropriato). P ≤ 0,05 è considerato statisticamente significativo per tutti i confronti.

Per quanto riguarda il trattamento con ossigeno: si stima che 150 pazienti saranno sufficienti per lo studio. Dopo il trattamento di 60 pazienti, verrà eseguito un test di futilità provvisorio. I dati dei biomarcatori saranno analizzati utilizzando test parametrici e non parametrici a seconda dei casi. P ≤ 0,05 è considerato statisticamente significativo.

Etica

È stata ottenuta l'approvazione del Comitato etico della ricerca danese e dell'Agenzia danese per la protezione dei dati. Il progetto sarà eseguito in conformità con la legge danese sulla salute.