Perorální endoskopická myotomie pro poruchy polykání jícnu (POEM)

V současné době je nejčastěji prováděnou definitivní léčbou symptomatické obstrukce výtoku z esofago-gastrické junkce laparoskopická ezofageální myotomie (LEM). Při tomto postupu se rozdělí vnější podélná a vnitřní kruhová svalová vlákna distálního jícnu a proximálního žaludku, čímž se uvolní spasmus a vznikne otevřený lumen. I když je tato procedura účinná při zmírnění potíží s polykáním a zlepšení vyprazdňování jícnu, je často doprovázena rozvojem GERD (protože dělení svalů má za následek nekompetentnost antirefluxní bariéry, dolního jícnového svěrače). Z tohoto důvodu je laparoskopická myotomie jícnu nejčastěji doprovázena fundoplikací, při níž je část fundu žaludku ohnuta kolem distálního jícnu a přišita na místo, čímž se znovu vytvoří chlopňový mechanismus. (Nejlepší je to provést v době laparoskopické myotomie, protože reoperace v této oblasti je obtížná). Fundoplikace však může být nedokonalá a může mít za následek samotný určitý stupeň obstrukce odtoku nebo selhání kontroly refluxu. LEM vede k 80% až 90% celosvětové spokojenosti pacientů; ale 10–20 % nadále trpí středně těžkou dysfagií a 10–35 % bude mít GERD při testování pH jícnu.

Jiní hodnotili možnost chirurgického rozdělení svalových vláken z jícnu pomocí endoskopu spíše než laparoskopu na zvířecím modelu. První lidská zkušenost byla hlášena v Japonsku s použitím perorálního endoskopu k (a) incizi sliznice v proximálním jícnu jako vstupnímu bodu, (b) vytvoření submukózního tunelu směrem dolů, (c) provedení esofageální myotomie distálního jícnu kruhového svalu a (d) uzavřete místo vstupu do sliznice svorkami. Vytvoření submukózního tunelu na určitou vzdálenost před myotomií je bezpečnostní opatření, takže pokud selže slizniční uzávěr, nativní tkáně se uvolní a pomohou utěsnit jakýkoli únik (spíše jako Z-vstup pro torakocentézu). V návaznosti na tuto úvodní zprávu četné studie s jedním ramenem uvedly, že tato technika je bezpečná a je spojena s vynikající střednědobou úlevou od dysfagie.

V technice POEM se neprovádí žádná fundoplikace. Endoskopickým vytvořením jícnového submukózního tunelu bylo možné snadno zobrazit vnitřní kruhovou svalovou vrstvu a na rozdíl od konvenční laparoskopické myotomie jícnu autoři popsali rozdělení pouze této vnitřní kruhové svaloviny jícnu, přičemž vnější podélná svalová vrstva zůstala nedotčena. Distální jícen je při LEM obnažen, čímž dochází k narušení úponů na bránici. Tyto nástavce přispívají k celkovému antirefluxnímu mechanismu. Předpokládá se, že pouze rozdělením vnitřního kruhového svalu a nenarušením příspěvku vnějšího podélného svalu nebo bráničních úponů k antirefluxnímu mechanismu nemusí mít POEM stejný potenciál pro reflux jako LEM. V takovém případě nemusí být po proceduře POEM nutná antirefluxní procedura.