Klinická studie s určením režimu dávkování takrolimu podle genotypu CYP3A5 u příjemců transplantace ledvin

Objektivní

1. Stanovit klinický výsledek léčby takrolimem u příjemců transplantované ledviny mezi skupinou s režimem dávkování podle genotypu a konvenční skupinou
2. Stanovit vliv polymorfismu CYP3A5 na klinický výsledek u příjemců transplantace ledvin Přehledový článek Transplantace ledviny je nejvhodnější léčbou u pacientů v konečném stádiu selhání ledvin za účelem zlepšení kvality života. Národní úřad pro zdravotní bezpečnost Thajska odhaduje náklady na transplantaci ledvin kolem 250 000 až 400 000 bahtů na pacienta. Pacienti však musí užívat imunosupresiva, jako je cyklosporin, takrolimus, azathioprin, mykofenolát, prednisolon atd., aby se zabránilo rejekci štěpu. Takrolimus je celosvětově běžně používaný imunosupresivní lék. Takrolimus má však úzkou terapeutickou hladinu a vyžaduje pravidelné terapeutické sledování z důvodu interindividuálních rozdílů v dávkovacím režimu. Dosažení a udržení cílové koncentrace takrolimu souvisí s toxicitou takrolimu a rejekcí štěpu. V hladině takrolimu v krvi hraje důležitou roli nejen věk, tělesná hmotnost a lékové interakce, ale také genetický faktor v metabolické dráze takrolimu.

Cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) a CYP3A5 jsou hlavními enzymy odpovědnými za metabolismus takrolimu. Na rozdíl od CYP3A4 je CYP3A5 více polymorfní a exprese enzymu je řízena variantami genu CYP3A5. CYP3A5*3, přechod z A na G (A6986G) v intronu 3 vede k produkci zkráceného proteinu, je nejběžnější variantou alely. Z předchozí studie naší skupiny byla frekvence alel CYP3A5*3 66 %, což je méně než u kavkazské populace (85 %). Prevalence CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3, CYP3A5*3/*3 u 400 zdravých thajských dobrovolníků je 13,75 %, 42,75 % a 43,50 %, v tomto pořadí (nepublikovaná data).

Pacienti, kteří byli nositeli alely CYP3A5*1/*1 nebo CYP3A5*1/*3, vykazovali clearance takrolimu vyšší než pacienti CYP3A5*3/*3 (0,679 ± 0,195 vs. 0,355 ± 0,091 l/h/kg). Proto pacienti s CYP3A5*3/*3 dostávali o 48 % nižší dávku takrolimu než pacienti s CYP3A5*1/*1 nebo CYP3A5*1/*3, aby bylo dosaženo stejného terapeutického rozmezí.

Z naší předchozí studie vyplynulo, že průměrná dávka takrolimu potřebná pro indukční fázi byla významně vyšší (P= 0,006) ve skupině CYP3A5*1/*1 na 0,142±0,050 mg/kg/den, než je požadováno u pacientů, kteří měli buď skupinu CYP3A5*1/*3 0,097±0,040 mg/kg/den nebo skupina CYP3A5*3/*3 0,077±0,020 mg/kg/den. Udržovací dávka takrolimu požadovaná pro skupinu CYP3A5*1/*1 0,12±0,03 mg/kg/den byl 1,3krát vyšší (P<0,0001) než se používá pro CYP3A5*1/*3 při 0,09±0,03 mg/kg/den a 2,4krát vyšší než skupina CYP3A5*3/*3 0,05±0,02 mg/kg/den.

Předchozí prospektivní randomizovaná studie prokázala, že vyšší podíl pacientů, kteří dostávali dávkovací režim takrolimu podle genotypu, dosáhl cílové hladiny v krvi 3. den po zahájení léčby takrolimem než kontrolní skupina. Tato studie neprokázala rozdíl v klinickém výsledku mezi dvěma skupinami a období sledování bylo krátké, pouze tři měsíce. Tato studie zkoumala pouze v indukční fázi.

Protože většina studií zkoumaných pouze v indukční fázi a doba sledování byla krátká. Tato studie bude provádět randomizovanou prospektivní studii, která zhodnotí, zda adaptace dávkování takrolimu podle genotypu CYP3A5 v indukční i udržovací fázi po transplantaci může dosáhnout cílové koncentrace než u kontrolní skupiny. Kromě toho bude tato studie zkoumat vliv polymorfismu CYP3A5 na výsledek transplantace ledvin.

Metody Tato prospektivní, otevřená, randomizovaná studie bude provedena na Nefrologické jednotce, Ústav lékařství, Lékařská fakulta, Univerzita Khon Kaen, Khon Kaen, Thajsko. Tato studie byla schválena Etickým výborem pro výzkum na univerzitě Khon Kaen, Univerzita Khon Kaen, Thajsko (HE551389)

Pacienti budou náhodně rozděleni tak, aby dostávali takrolimus buď ve fixní dávce (konvenční skupina) nebo ve skupině s dávkováním podle genotypu.

1. Indukční fáze (0-4 týdny) Pacienti, kteří budou zařazeni do konvenční skupiny, budou dostávat takrolimus 0,1 mg/kg/den. Pacienti, kteří budou ve skupině řízené genotypem, budou dostávat takrolimus v závislosti na genotypu CYP3A5. Pacienti s CYP3A5*1/*1 budou dostávat takrolimus 0,125 mg/kg/den. Pacienti s CYP3A5*1/*3 budou dostávat takrolimus 0,1 mg/kg/den. Pacienti s CYP3A5*3/*3 budou dostávat takrolimus 0,08 mg/kg/den. Cílová hladina takrolimu pro tuto fázi bude 5-8 ng/ml.
2. Udržovací fáze (5-24 týdnů) Pacienti, kteří budou v konvenční skupině, budou dostávat takrolimus 0,08 mg/kg/den. Pacienti, kteří budou ve skupině řízené genotypem, budou dostávat takrolimus v závislosti na genotypu CYP3A5. Pacienti s CYP3A5*1/*1 budou dostávat takrolimus 0,12 mg/kg/den. Pacienti s CYP3A5*1/*3 budou dostávat takrolimus 0,08 mg/kg/den. Pacienti s CYP3A5*3/*3 budou dostávat takrolimus 0,04 mg/kg/den. Cílová hladina takrolimu pro tuto fázi bude 3-5 ng/ml.

Pacienti budou před transplantací randomizováni podle bloku čtyř počítačově generované randomizace. Pacienti budou sledováni po dobu 6 měsíců, pokud nebudou vyřazeni ze studie nebo nebudou ztraceni ve sledování Kritéria pro zařazení Příjemci transplantace ledvin, kteří

1. Věk > 18 let
2. Bude mít transplantaci ledvin v nemocnici Srinagarind, Lékařská fakulta, Univerzita Khon Kaen, Khon Kaen, Thajsko
3. Podstoupí první transplantaci ledviny
4. Bude dostávat takrolimus jako imunosupresivum k prevenci rejekce štěpu
5. Bude mít aspartáttransaminázu a alanintransaminázu < 2krát normální hladiny, celkový bilirubin <1,5 mg/dl a přímý bilirubin v mezích normy
6. Welling být dobrovolníkem v této studii a podepsat informovaný souhlas Kritéria vyloučení Příjemci transplantace ledvin, kteří

1. Odmítněte se zúčastnit této studie 2. Máte v anamnéze lékovou alergii na takrolimus 3. Je těhotenství a kojení Intervence Všichni pacienti na čekací listině po transplantaci ledviny budou pozváni, aby se připojili k této studii a podepsali informovaný souhlas. Pacientům, kteří budou zařazeni do této studie, bude odebrána krev na 6 ml k provedení testu genotypu CYP3A5.

Pacienti, kteří provádějí transplantaci ledviny a byli zařazeni do této studie, budou náhodně rozděleni do stejného počtu, aby dostali dávky takrolimu jako v tabulce 1, jednu hodinu před transplantací a po transplantaci. Hladina takrolimu v krvi, močovinový dusík v krvi (BUN)/kreatinin (Cr), bude pravidelně probíhat 1., 3., 4., 5., 7., 14. a 28. den během indukční fáze (1.-4. týden po transplantaci ledviny). Kromě toho bude moč 24 hodin pro Cr, protein fungovat v den 7, 14, 28 po transplantaci. Lékaři upraví denní dávku takrolimu podle své praxe tak, aby bylo dosaženo cílového rozmezí minimální koncentrace (5-8 ng/ml). Pacienti budou dostávat další imunosupresiva, jako jsou kortikosteroidy, mykofenolát mofetil jako všeobecná praxe.

Během udržovací fáze (5.-24. týden po transplantaci ledviny) budou dávky takrolimu upraveny tak, jak je uvedeno v tabulce 1. Hladina takrolimu v krvi, BUN/Cr a moč 24 hodin na Cr a bílkoviny budou prováděny 5., 8., 12., 16., 20. , 24 po transplantaci. Lékaři upraví denní dávku takrolimu podle své praxe tak, aby bylo dosaženo cílového rozmezí minimální koncentrace (3-5 ng/ml).

Extrakce DNA a genotyp Od jednotlivých subjektů budou odebrány vzorky periferní krve. Vzorek genomové DNA bude extrahován z buffy coat pomocí soupravy QIAamp® DNA Blood Mini kit. Genotyp CYP3A5 bude zkoumán pomocí Real-time polymerázové řetězové reakce (Real-time PCR). Analýza CYP3A5*3 bude provedena pomocí Custom TaqMan® Jednonukleotidového polymorfního genotypizačního testu (Applied Biosystem, Foster city, Kalifornie) na ABI PRISM® 7500 Real-Time PCR System (Applied Biosystem, Foster city, Kalifornie). Stručně řečeno, 25 μl reakčních směsí se bude skládat ze 100 ng genomové DNA, TaqMan® Universal PCR Master Mix a TaqMan® MGB primerů a specifických sond CYP3A5*3. Sense primer bude 5'- CGAATGCTCTACTGTCATTTCTAACCA -3' a antisense primer bude 5'- TGAAGGGTAATGTGGTCCAAACAG -3'. Sonda CYP3A5*1 byla 5'-TTTGTTCTTTCAATATCTC -3' značená 6-karboxyfluoresceinem (FAM) a sonda CYP3A5*3 bude 5'-TTTGTCTTTCAGTATCTC -3' značená 50-fluoresceinem (VIC). Reakční směsi budou inkubovány při 50 °C po dobu 2 minut pro AmpErase® Uracil N-Glycosylase (UNG). UNG degradace jakékoli přenosové kontaminace DNA, následovaná aktivací enzymu AmpliTaq® Gold při 95 stupních Celsia po dobu 10 minut. Amplifikace bude prováděna po 40 cyklů, ve kterých každý cyklus sestával z denaturace při 92 stupních Celsia po dobu 15 sekund, bude následovat nasedání a extenze primeru při 60 stupních Celsia po dobu 1 minuty. Sekvence bází PCR v reálném čase budou potvrzeny sekvenováním genů.