Odvykání kouření po akutním koronárním syndromu (SCACS)

Pozadí: Kouření je celosvětově hlavní příčinou morbidity a předčasné smrti, které lze předejít (1). Jde o hlavní a nezávislý rizikový faktor ischemické choroby srdeční (ICHS) (2). Více než dvě třetiny náhlé srdeční smrti v důsledku akutního trombu se vyskytují u kuřáků (3). Ve srovnání s nekuřáky je poměr pravděpodobnosti (OR) pro infarkt myokardu asi 2,5 a pro kardiovaskulární onemocnění celkově je OR asi 2 (2) (4). Odvykání kouření u osob se známou ICHS snižuje riziko recidivujících infarktů myokardu nebo kardiovaskulární smrti o 30 % až 50 % [5,6] během následujících 3 až 7 let [7]. Přestože je odvykání kouření potenciálně nejúčinnější strategií prevence ICHS [5], přestat kouřit je obtížné a dvě třetiny pacientů se vrátí ke kouření do jednoho roku od jejich akutního koronárního syndromu (AKS) [8,9]. Takže hospitalizace pro závažné srdeční onemocnění, jako je ACS, může být příležitostí přimět mnoho jedinců, aby přestali kouřit. Použitím tohoto „poučitelného okamžiku“ bezprostředně po AKS může být možné zvýšit abstinenci kouření v této vysoce rizikové populaci (9). Míra odvykání mezi kuřáky hospitalizovanými pro AKS se pohybuje od 31 % bez intervence do 60 % s trvalou intervencí po hospitalizaci při jednoročním sledování [10]. Ačkoli nikotinová substituční terapie (NRT), bupropion a vareniklin prokázaly účinnost léčby odvykání kouření ve srovnání s placebem (9). NRT také zlepšila míru vysazení s OR 1,84 (95% CI 1,71 až 1,99) (2) a nebyly zjištěny žádné nežádoucí účinky (1). Odvykání kouření však zůstává na kardiologických odděleních druhotným problémem a těmto kuřákům s prokázanou ICHS nejsou nabízeny žádné dobré strategie. Kromě toho nebyl mezi touto populací a běžnou populací žádný rozdíl v míře odvykání kouření navzdory prokázanému přínosu odvykání kouření na klinické výsledky u pacientů s CHD [11]. Mnoho studií zkoumalo přínosy odvykání kouření po AKS a účinnost farmakoterapie odvykání kouření u hospitalizovaných pacientů s AKS, ale jen málo randomizovaných kontrolovaných studií zkoumalo účinnost odvykání kouření u hospitalizovaných pacientů s AKS buď během hospitalizace nebo po propuštění z nemocnice. Zaměřili jsme se na srovnání mezi pacienty s AKS míry odvykání kouření s NRT při zahájení hospitalizace a po propuštění z nemocnice.

1. Design a studovaná populace: Provedli jsme randomizovanou kontrolovanou studii prováděnou současně v centru pro odvykání kouření a na kardiologickém oddělení Fakultní nemocnice v Monastiru (Tunisko). Tato studie byla provedena od ledna 2015 do června 2016 s průměrem 24 týdnů před zahájením a 24 týdnů sledování. Zahrnuli jsme pacienty ve věku více než 18 let, hospitalizované s AKS aktivně kouřící v době zařazení, motivované přestat kouřit, schopné poskytnout informovaný souhlas a ochotné zúčastnit se klinické studie včetně kontrolního vyšetření každé 2 týdny po propuštění z nemocnice. Aktivní kouření bylo definováno jako vykouření jedné nebo více cigaret (nebo vodní dýmky) denně během měsíce předcházejícího pobytu v nemocnici. Nezařazovacími kritérii bylo odmítnutí pomoci při odvykání kouření, nemožnost následné klinické návštěvy (profesionální, regionální nebo fyzická překážka), diagnóza deprese nebo vážného zdravotního stavu při přijetí (ventilovaný pacient, kardiogenní šok atd.).

   Velikost vzorku: Předpokládali jsme, že nikotinová substituční terapie po AKS během hospitalizace zlepší míru odvykání kouření ve srovnání s mírou po propuštění z hospitalizace z 32,7 % na 51 %. To bylo považováno za realistické, protože předchozí studie uváděla míru 51 % mezi kuřáky, kteří podstoupili intervence na odvykání kouření v nemocnici (12) a 32,7 % mezi pacienty, kteří dostávali léčbu po propuštění z nemocnice (13). Očekávaná velikost vzorku 68 účastníků by nám umožnila identifikovat takový nárůst míry odvykání kouření s mocninou 0,80 a oboustrannou p-hodnotou <0,05. Podíl pacientů, kteří odstoupili nebo odstoupili, byl očekáván 30 %. Velikost vzorku 89 byla tedy odhadována jako adekvátní, zahrnuli jsme 99 po sobě jdoucích pacientů (14). Po získání souhlasu byla provedena počítačová randomizace. Zaslepení nebylo možné. Účastníci randomizovaní do ramene „A“ dostali během hospitalizace jeden den po SCA poradenství pro odvykání kouření a nikotinovou substituční terapii (NRT). Ti v rameni „B“ využili poradenství pro odvykání kouření během pobytu v nemocnici, zatímco NRT byla nabídnuta v průměru 14 dní po SCA při první klinické návštěvě po propuštění z nemocnice. Všichni pacienti absolvovali pravidelné následné návštěvy v centru pro odvykání kouření po propuštění z nemocnice každé 2 týdny. Z 99 pacientů zařazených do studie dokončilo 44 (81,4 %) a 30 (66,6 %) pacientů následné odvykání kouření v rameni A a rameni B. Ztráta na sledování byla ekvivalentní ve dvou ramenech (p=0,1 ) (Obr. 1).

   Etická hlediska: Studie byla provedena v souladu se správnou klinickou praxí a etickými standardy popsanými v Helsinské deklaraci.

2. Protokol studie a sběr dat:

   Během pobytu v nemocnici: Všichni pacienti zařazení do dvouramenné studie absolvovali individuální terapeutické vzdělávání spojené s motivačním rozhovorem. Terapeutická edukace měla za cíl vysvětlit závislost na tabáku, psychickou, fyzickou a behaviorální závislost na tabáku, účinnost NRT při odvykání kouření a představit příklady behaviorálních strategií, které si pacient může osvojit při odchodu z nemocnice k překonání své závislosti na nikotinu. Údaje byly shromažďovány prostřednictvím dotazníku, který si sami zadali. Pacienti byli dotazováni na jejich sociodemografický stav, historii užívání tabáku, úroveň závislosti na nikotinu (Fagerstromův test na závislost na nikotinu: FTNDs) (15), psychologický stav (pomocí Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (16), ko- závislost (alkohol, drogy, konopí) a úroveň motivace přestat kouřit (škála QMAT) (17). Účastníci v rameni "A" mají start NRT. První schůzka byla naplánována za týden po propuštění z nemocnice.

   Po propuštění z nemocnice: Účastníci v rameni „B“ zahájili NRT. Při první návštěvě kliniky 2 týdny po události SCA. Všichni pacienti absolvovali druhé sezení terapeutické edukace. Během následných kontaktů byly hodnoceny vedlejší účinky, abstinenční příznaky, dodržování medikace a kouření. Stav kouření byl hodnocen na základě vlastní zprávy o kouření v předchozích 7 dnech. Samostatně uváděná abstinence byla potvrzena pomocí biochemické validace prostřednictvím hladiny vydechovaného oxidu uhelnatého (ECO). ECO byla měřena pomocí CO Check + (18) vyráběného společností MD Diagnostics Ltd, Anglie. Prahová hodnota vydechovaného oxidu uhelnatého byla pod 8 ppm. Následná kontrola zahrnovala návštěvy kliniky každé 2 týdny a telefonáty pacientům, kteří na schůzce chyběli, nová konzultace byla zorganizována co nejdříve.

   Snížení dávky NRT o třetinu bylo vyžadováno každých 28 dní a úprava dávkování NRT byla provedena podle známek pod nebo předávkování. Během doby zpracování byla vyžadována úzká spolupráce s týmem složeným z psychiatrů, psychiatra v oblasti závislostí a klinického psychologa, aby bylo možné zvládnout choulostivé případy, jako je duální závislost, případy deprese a osobnosti typu „A“.

   Následné hodnocení: Primárním cílovým bodem byla 7denní prevalenční abstinence kouření po 24 týdnech po randomizaci, definovaná jako abstinence sama hlášená v posledním týdnu před 24týdenní klinickou návštěvou potvrzenou naměřeným vydechovaným oxidem uhelnatým ≤ 8 ppm. Účastníci s vlastní abstinencí, kteří měli vydechované hodnoty oxidu uhelnatého > 8 ppm nebo kteří uváděli jakékoli kouření v posledním týdnu a vydechovali oxid uhelnatý ≤ 8 ppm, byli klasifikováni jako současní kuřáci. Sekundární cílové parametry zahrnovaly měření dodržování medikace prostřednictvím osobního průzkumu, výskyt vedlejších účinků NRT (alergická kožní reakce), abstinenční příznaky (nervozita, bolest hlavy, nesoustředěnost, nespavost a bažení) a výhody odvykání kouření (zlepšení dýchacích příznaků, zvýšená chuť k jídlu, zlepšení kvality spánku, zvýšení fyzické aktivity). Compliance s léčbou byla definována jako dobrá, pokud byly nikotinové náplasti nošeny pravidelně.

   Hodnocení koncového bodu: Stav odvykání kouření byl hodnocen při návštěvě po 24 týdnech. Telefonický průzkum byl proveden u pacientů, kteří zmeškali své schůzky.

3. Statistická analýza Sběr a statistické analýzy byly provedeny pomocí statistického softwaru SPSS 19.0. Počáteční popisná analýza zahrnovala zkoumání demografických, kuřáckých a klinických charakteristik dvou léčebných skupin. Primární analýza dat zkoumala bodovou prevalenci abstinence kouření ve 24. týdnu. Všechny analýzy byly upraveny podle záměru léčby na významné rozdíly mezi oběma rameny. Podobně jako v jiných studiích zaměřených na odvykání kouření naše analýzy předpokládaly, že pacienti, kteří ze studie vystoupili, se vrátili ke kouření ve své výchozí míře. Diskrétní data jsou popsána pomocí proporcí a spojitá data jsou popsána pomocí průměrů a směrodatných odchylek nebo, v případě zkreslených distribucí, mediánů a mezikvartilových rozsahů. Analýza dat zkoumala bodovou prevalenci abstinence kouření ve 24. týdnu s porovnáním mezi dvěma léčebnými skupinami s použitím 95% CI na základě binomické distribuce. Binární logistická regrese byla použita ke stanovení faktorů, které byly nezávislými prediktory úspěchu odvykání kouření. Proměnné zahrnuté do vícerozměrné analýzy byly vybrány na hladině významnosti 20 % v jednorozměrné analýze. Za statisticky významnou byla považována hodnota p 5 %.