Léčba bolesti po totální artroplastice ramene

Jedná se o prospektivní, randomizovanou, kontrolovanou studii srovnávající skóre pooperační bolesti, hodnoty ekvivalence spotřeby morfin sulfátu a nežádoucí účinky u pacientů podstupujících totální endoprotézu ramene v celkové anestezii. Skupina 1 obdrží předoperační, ultrazvukem vedený zavedený katétr Interscalene, přes který bude podáván ropivakain, a skupina 2 obdrží intraoperační lokální tkáňovou infiltraci lipozomálním bupivakainem. Do studie bude zařazeno 80 pacientů, 40 v každé skupině. Pacienti budou naplánováni na primární konvenční nebo reverzní totální endoprotézu ramene.

Studijní postupy:

Předoperační/Skupina 1: Kontinuální interskalenový blok Předtím, než je pacientovi podána sedace, bude pomocí NPRS-11 hodnocena předoperační bolest

• Všichni pacienti dostávají midazolam 0,02-0,05 mg/kg (maximální dávka 4 mg).
• Kontinuální interscalene blok se standardizovanou technikou:

Interscalene blok pod kontinuálním ultrazvukovým vedením s in-plane technikou.

Potvrzení vhodné polohy jehly bolusem D5W (3-10 ml) s následným umístěním interskalenového katétru.

Bolus podaný 30 ml 0,5% ropivakainu přes interskalenový katétr s ultrazvukovou vizualizací k potvrzení správného umístění. Nepřetržitá infuze začít okamžitě v PACU.

Potvrzení blokování fyzickým vyšetřením před přechodem na OR. Pokud blokování není účinné, pacient bude ze studie vyloučen.

Předoperační/Skupina 2: Lipozomální bupivakainová technika Lipozomální bupivakain bude podáván chirurgem v operačním sále.

Předoperační bolest bude hodnocena pomocí NPRS-11 Standardní artroplastika ramene. Celkový injekční objem 100 ml bude obsahovat 60 ml 0,9% normálního fyziologického roztoku + 20 ml 0,5% bupivakainu + 20 ml EXPAREL (lipozomální bupivakain 266 mg) bude injikováno do hluboké měkké tkáně pomocí jehly 18 nebo 20 gauge před nebo po protéze vložení.

Vnitrooperativní řízení:

Jakmile je pacient premedikován a je provedena interskalenová blokáda (pokud je to vhodné), je pacient převezen na operační sál, kde je standardním protokolem aplikována celková anestezie (GA). Indukce propofolem 2 až 3 mg/kg IV, 1-2 mg/kg lidokainu a 0,5-1,0 mg/kg rokuronia. Po indukci a umístění endotracheální kanyly je udržována vyvážená GA pomocí sevofluranu titrovaného na minimální alveolární koncentraci (MAC) 0,9 až 1,2 a svalová relaxace je udržována pro potřeby výkonu. Pokud se srdeční frekvence nebo krevní tlak pacienta zvýší o více než 20 % nad předoperační hodnotu měřenou v předoperačním zadržení, podá se intraoperační bolus 25 až 50 mikrogramů (mcg) fentanylu. Podle protokolu je fentanyl jediným opioidem používaným během operace. Na závěr operace je svalová relaxace reverzní, endotracheální rourka je odstraněna a pacient je přeložen na PACU.

Pooperační management v PACU

Po příjezdu na PACU je pacientova bolest hodnocena pomocí NPRS-11. Po posouzení se podávají následující léky:

Kontinuální interscalene/Skupina 1:

Infuze byla zahájena ihned po příjezdu rychlostí 8 ml/hod. Bude se zvyšovat o 2 ml/h každých 15 minut pro skóre bolesti >4 (≥5) s maximální rychlostí 14 ml/h. Infuze podávaná pumpou ON-Q Select-a-Flow (objem 750 ml)

• Skupina 1 a Skupina 2:
• Oxykodon 5 mg po každé 2 hodiny při skóre bolesti 2-4
• Hydromorfon IV 0,3 mg každých 8 minut PRN pro skóre bolesti >4 (≥5)
• Pokud skóre bolesti zůstane >4 (≥5) po třech dávkách, dávka hydromorfonu se zvýší na 0,5 mg každých 8 minut
• Pacient bude převeden na morfin, pokud netoleruje hydromorfon (jako je vyrážka, svědění nebo nevolnost nekontrolovaná ondansetronem): počáteční dávka morfinu 1,5 mg každých 8 minut a zvýšená na 2,0 mg v případě potřeby po třech dávkách.

• Hodnocení bolesti NPRS-11 bude provedeno po příjezdu a každých 15 minut až do skutečného propuštění z PACU.

  5. Pooperační management/jednotka pacienta Když je pacient klinicky propuštěn z PACU standardním anesteziologickým protokolem, bude převezen na pooperační pacientskou jednotku. Podle protokolu dostanou následující léky:

• Kontinuální interscalene/Skupina 1:
• Infuze bude pokračovat rychlostí z PACU. Infuze se zvýší o 2 ml/hod každých 15 minut pro skóre bolesti >4 (≥5) s maximální rychlostí 14 ml/hod.
• Skupina 1 a skupina 2:

Pooperační bolest bude tlumena pomocí následujících léků:

• Oxykodon 5 mg po každé 2 hodiny při skóre bolesti 2-4.
• Hydromorfon IV 0,4 mg každých 30 minut PRN pro skóre bolesti >4 (≥5)
• Pokud skóre bolesti zůstane >4 (≥5) po třech dávkách, dávka hydromorfonu se zvýší na 0,6-0,8 mg každých 30 minut
• Pacient bude převeden na morfin, pokud netoleruje hydromorfon (vyrážka, svědění nebo nevolnost nekontrolovaná ondansetronem): počáteční dávka morfinu 2 mg každých 30 minut a zvýšená na 3-4 mg v případě potřeby po třech dávkách.
• Hodnocení bolesti NPRS-11 bude provedeno při příjezdu a nejméně každé 4 hodiny.

Vypouštění/ Den 1-7

Pacienti budou propuštěni z nemocnice, pokud splní následující kritéria:

• Bolest kontrolovaná perorálními léky
• Fyzikální terapie (PT) začne 1. den po operaci. Pokud jsou pacienti propuštěni v den operace, bude PT zajištěna před propuštěním.
• Z hlediska bolesti nebudou pacienti propuštěni, dokud nebude bolest pod kontrolou (skóre NPRS 4 nebo méně) perorální medikací. To by znamenalo, že by nebyli propuštěni domů dříve než 4 hodiny po jejich poslední dávce IV hydromorfonu (nebo morfia, pokud se vymění) v PACU nebo na jednotce pacienta.
• Po propuštění bude skóre bolesti pacientů zaznamenáváno dvakrát denně. Pacienti budou denně kontaktováni studijní sestrou za účelem sběru dat.

Následné návštěvy: 2 týdny, 6 týdnů, 12 týdnů

• Bude provedeno fyzikální vyšetření spolu s posouzením ROM a neurologických funkcí.