Web/smartphone-založený program koučování životního stylu u těhotných žen s gestačním diabetem (SMART-GDM)

Gestační diabetes mellitus (GDM) je definován jako intolerance glukózy jakéhokoli stupně s nástupem nebo prvním rozpoznáním během těhotenství. V Singapuru je GDM postiženo 20–30 % těhotných žen. Pokud je GDM špatně kontrolována, je spojena s různými mateřskými a perinatálními morbiditami, jako je zvýšený porod císařským řezem, preeklampsie, předčasný porod, makrosomie, neonatální hypoglykémie atd. Nyní je dobře známo, že GDM je také spojena s dlouhodobými metabolickými komplikacemi u matek a potomků. Ženy s anamnézou GDM mají zvýšené riziko GDM v následujících těhotenstvích a mají vysoké riziko rozvoje diabetu 2. typu po těhotenství. Děti narozené matkám s GDM jsou také vystaveny zvýšenému riziku rozvoje obezity a cukrovky v pozdějším věku. Rostoucí počet studií, včetně studií v Singapuru, naznačuje, že screening a léčba GDM může být nákladově efektivní, ačkoli tyto výsledky jsou vysoce závislé na účinnosti intervence.

V Singapuru je jedincům s GDM nejprve doporučeno, aby přijali úpravu stravy, a pokud není kontrola glykémie na cíli navzdory kontrole diety, je další linií léčby inzulínová terapie. Ve všech případech musí pacienti provádět vlastní monitorování glykémie (SMBG), aby řídili rozhodnutí o léčbě. Cílem těchto strategií je snížit rizika mateřských a perinatálních komplikací. Kromě toho je dalším důležitým cílem u žen s GDM prevence nadměrného gestačního přírůstku hmotnosti (GWG). Je tomu tak proto, že nadměrný GWG není spojen pouze s vyšším rizikem porodu velkého dítěte v gestačním věku, ale je také nejsilnějším rizikovým faktorem pro udržení poporodní hmotnosti a důležitým prediktorem budoucího rozvoje diabetu 2. typu. Programy intervence v oblasti životního stylu se ukázaly jako účinné při snižování GWG u těhotných žen.

Jedna věc společná pro úpravu stravy, SMBG a dosažení optimálního GWG je, že zahrnují sebeřízení, a proto vyžadují u žen s GDM určitý stupeň vlastní účinnosti. K dosažení tohoto cíle v Národní fakultní nemocnici (NUH) jsou pacientky odesílány na edukaci na kliniku pro těhotenskou cukrovku. V tomto okamžiku, pokud je plazmatická glukóza pacienta v 0 minutě a/nebo 120 minutách 75g orálního glukózového tolerančního testu (OGTT) <7,0 mmol/la <11,1 mmol/l, je to provedeno v rámci skupinové výuky trvající 1 - 1,5 hodiny, se 4 - 6 pacienty na skupinu, pod vedením vychovatelky diabetologické sestry a dietologa. Pokud je plazmatická glukóza pacienta v 0 minutě a/nebo 120 minutě při 75g OGTT ≥7,0 a ≥11,1 mmol/l, provede se to na individuálním sezení trvajícím 1 hodinu s edukátorem diabetologické sestry a dietologem. U pacientů je zahájeno monitorování kapilární glukózy, typicky 7krát denně, 2-3 dny v týdnu. Následně o ně pečuje jejich porodník, dokud porodník nepocítí potřebu inzulinu, v takovém případě jsou často odesláni zpět do endokrinologické služby k zahájení a vedení inzulinoterapie. Kapilární monitorování glykémie se provádí pomocí glukometru, který si pacientka zakoupí, a pacientka si glykémii řádně zaznamenává do papírového záznamu, který bude každé 2 - 4 týdny ukazovat svému porodníkovi na schůzkách na klinice. Kromě toho je hmotnost obecně sledována při návštěvě kliniky. Rady ohledně diety a úpravy životního stylu poskytuje porodník na základě výsledků kapilárního monitorování glukózy při návštěvě kliniky. Mezi schůzkami existuje omezená interakce mezi poskytovateli zdravotní péče, pokud pacient neidentifikuje problém a nekontaktuje poskytovatele.

Toto uspořádání má určitá omezení. Za prvé, bylo prokázáno, že rozvržení učebních aktivit na určité časové období zlepšuje kódování a dlouhodobé uchovávání informací. Jako takový je méně pravděpodobné, že současný způsob poskytování veškeré edukace, kterou pacient potřebuje, v jediném sezení, bude pro uchování informací optimální. Za druhé, sběr informací (prostřednictvím kapilárního monitorování glukózy) je často oddělen od jakékoli zpětné vazby od poskytovatelů zdravotní péče o dny nebo týdny. Obecně se aktivity životního stylu (ať už dieta nebo fyzické aktivity), které generují abnormální výsledky glykémie, vyskytují v těsné blízkosti naměřených hodnot glukózy (často hodiny před spíše než týdny). V době, kdy je přijata zpětná vazba, si pacient často nepamatuje události, které generovaly abnormální hodnoty. Ještě důležitější je, že neposkytuje pacientovi žádnou smysluplnou zpětnou vazbu, která by umožnila modifikaci rizika epizody hyperglykémie. Ve skutečnosti to pro pacienta vytváří značné množství úzkosti. Ukázalo se, že úzkost vnímaná v reakci na stresor je mnohem větší, když osoba, která stresor prožívá, nemá způsob, jak kontrolovat výskyt stresoru. V této souvislosti nedostatek včasné zpětné vazby, která by se týkala hladiny glukózy v krvi nebo hmotnosti, má za následek značné potíže na straně pacientů a má za následek selhání při sledování nebo kontrole hladiny glukózy v krvi. V nedávné studii proveditelnosti smíšených metod k posouzení přijatelnosti podpůrného nástroje založeného na mobilních aplikacích pro ženy s GDM v NUH většina uvedla významný stres způsobený zátěží managementu a touhou po podpůrných nástrojích, které by pomohly kontrolovat hladinu glukózy v krvi jako doplněk k sebemonitorování.

Hypotézou vyšetřovatelů je, že poskytnutím edukace rozložené na 1–2 týdny a poskytnutím zpětné vazby, která je pro pacientku včasná a účinná, zlepší dodržování úpravy životního stylu, sníží pacientovu úzkost a zlepší klinické výsledky u žen s GDM. .

Singapur patří mezi nejpoužívanější smartphony na světě s mírou přijetí smartphonů 88 %. Takové rozšířené přijetí mobilních telefonů a chytrých telefonů poskytuje slibnou příležitost ke zlepšení péče o diabetes a sebeřízení a k zásahu do chování souvisejícího s hmotností novými a vzrušujícími způsoby. Objevují se důkazy, že mobilní technologie krátkodobě zlepšují výsledky u pacientů s diabetem.

Z těchto důvodů vyšetřovatelé vyvinuli mobilní aplikaci, která pomáhá při správě GDM. Provádí se to se společností Jana Care. Jana Care vyvinula program Habits (http://www.habitsprogram.com), program koučování životního stylu, který je dostupný na Apple App Store a Google Play, dvou nejběžněji používaných platformách aplikací pro chytré telefony. Byl vyvinut na základě programu prevence diabetu a studie Look-AHEAD. Zaměřuje se na změnu chování tím, že poskytuje personalizovaný program pro zvládání diabetu, který se skládá z 12 interaktivních videolekcí, diet, nástrojů pro sledování fyzické aktivity a hmotnosti, interaktivní platformy pro zasílání zpráv s trenéry životního stylu a každodenních tipů pro krátké zprávy. Propojuje se se zařízením Aina, novým hardwarovým senzorem, který se zapojuje do jakéhokoli smartphonu a lze jej použít k měření glukózy v krvi. Naměřené hodnoty glukózy se automaticky přenesou do aplikace Habits Program. Je schopen generovat týdenní zprávy pro pacienty k posouzení jejich pokroku.

V roce 2013 byla provedena pilotní studie Madras Diabetes Research Foundation & Dr. Mohan's Diabetes Specialities Center, World Health Organization Collaborating Center for Non-communiable Diseases, International Diabetes Federation Center for Education, Chennai, ve spolupráci s Janou Care. vliv programu Habits na změny hmotnosti, kalorického příjmu a fyzické aktivity u 64 dospělých s nadváhou s vysokým rizikem rozvoje diabetu po dobu 16 týdnů. Účastníci dosáhli mírného úbytku hmotnosti o 4,2 %, maximálně do 11 kg. Průměrný denní příjem kalorií a tuků se snížil o 28 % a 44 %, zatímco denní fyzická aktivita vzrostla z 3438 kroků (1. týden) na 8459 kroků (16. týden) (p<0,05). Statistiky, které shromáždila Jana Care z komerčního nasazení s přibližně 13 000 jednotlivci, také vykázaly úbytek hmotnosti o 4,3 % a zlepšení fyzické aktivity o 26 % po 12 týdnech. V Indii v současné době probíhá další randomizovaná kontrolní studie k posouzení účinnosti programu, financovaná ministerstvem biotechnologie, indická vláda, ve spolupráci s Madras Diabetes Research Foundation, Chennai a All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), Dillí. .

Program Habits však není speciálně navržen pro správu GDM. Ve spolupráci s Porodnicko-gynekologickou klinikou jsme vyvinuli pracovní postup pro správu pacientů s GDM optimalizací kontroly glykémie prostřednictvím úpravy životního stylu a dosažení optimální GWG. Ve spolupráci s Janou Care jsme vyvinuli „Habits-GDM“ – aplikaci upravenou z programu Habits Program, která je navržena speciálně pro podporu tohoto pracovního postupu, který bere v úvahu nutriční požadavky a omezení při cvičení během těhotenství a potřebu předcházet nadměrnému cvičení. zvýšení hmotnosti (oproti hubnutí v původním programu Habits). Program byl přizpůsoben pro použití v Singapuru včetně překladu (s úpravou zasílání zpráv) a singapurské databáze potravin.

Vyšetřovatelé předpokládají, že použití programu koučování založeného na webu/smartphonu specifického pro řízení GDM může zlepšit klinické výsledky u žen s GDM. Vyšetřovatelé navrhují provést randomizovanou klinickou studii ke studiu účinnosti programu Habits-GDM v klinické praxi v Singapuru. Primárním výsledkem by bylo procento pacientek, které mají nadměrný přírůstek gestační hmotnosti (EGWG) podle pokynů US Institute of Medicine (IOM) z roku 2009.

GDM poskytuje ideální klinický scénář pro použití technologií chytrých telefonů ke zlepšení vlastní účinnosti a klinických výsledků. V Singapuru, ženy v plodném věku dobře zběhlé s používáním aplikací pro chytré telefony, jsou tito jedinci obecně vysoce motivovaní, angažovaní ve zlepšování vlastního zdraví a blahobytu plodu. V předběžných studiích se to jeví jako přijatelný a preferovaný způsob poskytování informací a péče. Nejoblíbenější možností pro získání podpory pro správu by byl webový zdroj nebo zdroj založený na aplikaci pro chytré telefony, přičemž 58,8 % účastníků jej označilo za svou nejpreferovanější volbu. Méně preferovány byly tradičnější zdroje informací, jako je individuální poradenství, skupinová výuka nebo tištěné vzdělávací materiály.

Kromě toho je tato fáze života a období intervence krátkodobá a trvá dalších 5–6 měsíců od okamžiku diagnózy GDM, a proto se vyhne potenciálnímu problému technologické únavy z velké části zásahu úpravy životního stylu.

Navzdory tomu, že těhotenství je vzácnou příležitostí k trvalému přínosu pro pacientky a jejich potomky, a zdroje založené na chytrých telefonech jsou preferovaným zdrojem informací pro ženy s GDM, existuje jen velmi málo aplikací pro chytré telefony, které jsou navrženy speciálně pro podporu sebeřízení. GDM. Navíc je potřeba, aby byly takové aplikace přizpůsobeny místnímu kontextu, pokud jde o jazyk, stravovací návyky a zdroje potravin; a spolehlivě integrovaná se stávajícími zdravotnickými službami, klinickým pracovním postupem a nastavením. Pokud je vědcům známo, neexistují žádné takové aplikace, které by splňovaly tyto vlastnosti a funkce, které jsou v současné době dostupné v Singapuru a v tomto regionu, a globálně existují pouze dvě další podobné studie mezi populací GDM, které se provádějí – jedna v Norsku. a další v Irsku.

Výsledkem této studie bude unikátní klinická aplikace pro GDM, která integruje koučování životního stylu s monitorováním glukózy a může být použita k léčbě GDM s minimálním nasazením pracovní síly. Zlepšené klinické výsledky nejsou relevantní pouze pro současné těhotenství, ale mají také významný dopad na budoucí metabolické zdraví matek i potomků v průběhu pozdějšího života.