Interakce mezi hořčíkem a neostigminem nebo Sugammadexem pro zvrat neuromuskulárního bloku vyvolaného rokuroniem (MagNeoSug)

V perioperační medicíně se pravidelně používá síran hořečnatý (MgSO4). Například preeklampsie a eklampsie byly úspěšně léčeny intravenózním hořčíkem. MgSO4 se také používá pro kontrolu život ohrožujících srdečních arytmií, bronchiálního astmatu nebo jako antikonvulzivum. Konečně bylo zjištěno, že hořčík zmírňuje pooperační bolesti a má šetřící účinek na morfin.

Hořčík hraje roli téměř v každém fyziologickém systému. V nervovém systému má hořčík tlumivý účinek související s inhibicí uvolňování transmiteru z presynaptických míst soutěží s vápníkem a díky antagonismu na NMDA receptorech. Presynaptická inhibice uvolňování acetylcholinu na neuromuskulárním spojení hořčíkem byla dobře popsána. Nadbytek hořčíkových iontů navíc snižuje depolarizační účinek acetylcholinu na koncové ploténce a snižuje excitabilitu membrány svalových vláken. Hořčík jako takový způsobuje ve vysokých koncentracích (≥ 5 mmol L-1) významnou neuromuskulární blokádu (NMB). V přítomnosti činidel podobných kurare však velmi nízké koncentrace hořčíku (≥1 mmol L-1) inhibují neuromuskulární přenos, protože v tomto případě je potřeba mnohem více acetylcholinu k vytvoření velikosti depolarizace koncové ploténky ve srovnání s normálním podmínky. V důsledku toho hořčík zvyšuje účinek myorelaxancií během celkové anestezie a po ní. Prodloužení trvání NMB hořčíkem může zvýšit výskyt reziduální pooperační neuromuskulární blokády a následně může ohrozit bezpečnost pacienta. Kromě toho může hořčík, pokud je podán bezprostředně po spontánním zotavení NMB, způsobit recidivu NMB ("rekurarizaci"). V klinických podmínkách k tomu může dojít vždy, když je hořčík použit v bezprostředním pooperačním období, například ke zmírnění pooperační bolesti nebo k léčbě pooperační srdeční arytmie.

Není však známo, zda farmakologická reverze NMB před léčbou hořčíkem zabrání recidivě NMB. Zotavení po podání neostigminu (anticholinesterázové činidlo) bylo přibližně o 30 % menší u pacientů předléčených MgSO4 ve srovnání s pacienty bez předléčení MgSO4. Sugammadex, sloučenina y-cyklodextrinu, je novým reverzním činidlem. Je to specifický enkapsulátor steroidních svalových relaxancií, jako je rokuronium. Prokázali jsme, že předléčení hořčíkem neprodloužilo zvrat hluboké nebo středně těžké neuromuskulární blokády vyvolané rokuroniem, když byly k reverzi použity standardní dávky sugammadexu.

Sugammadex způsobuje rychlé a úplné zvrácení neuromuskulární blokády snížením účinku rokuronia na prejunkční a postjunkční nikotinové acetylcholinové receptory (nAChR). Na rozdíl od neostigminu je sugammadex účinný při zvrácení střední (2 záškuby až po sérii čtyř [TOF] stimulace, TOF počet dvou [TOFC-2]) a hlubokých (posttetanický počet [PTC] 1 nebo 2) rokuronium- indukovala NMB v dávkách 2,0 mg kg-1 a 4,0 mg kg-1, v daném pořadí.

Navrhovanou příčinou návratu NMB („rekurarizace“) po podání hořčíku je absence funkční rezervy nervosvalového spojení (bezpečnostní okraj, 70 % kapacity receptoru) navzdory úplnému obnovení poměru TOF a amplitudy záškubů (T1 ) (hlavní proměnné nervosvalového monitorování). Je důležité vědět, že aktuálně dostupné neuromuskulární monitorovací metody jsou necitlivé pro měření bezpečnostní hranice nervosvalového přenosu, a proto nemohou poskytnout informace o pravděpodobnosti recidivy bloku. Teoreticky k recidivě NMB v důsledku klinických dávek hořčíku dochází pouze v případech, kdy je bezpečnostní rezerva snížena nebo zrušena prostředkem NMB. Aby se tedy předešlo recidivující svalové slabosti, v ideálním případě by měly být před podáním hořčíku z neuromuskulární synapse eliminovány všechny molekuly relaxantu.

Farmakologická reverze NMB snižuje obsazení neuromuskulárních receptorů a tím zvyšuje bezpečnostní rezervu. Neostigmin zvyšuje množství acetylcholinu na neuromuskulárním spojení, což kompetitivně antagonizuje NMB a uvolňuje alespoň částečně rezervy synaptických receptorů. Neostigmin však není spolehlivý pro úplné obnovení neuromuskulární funkce. Když je podáván sugammadex, plazmatická koncentrace volného rokuronia rychle klesá blízko nule (jako výplach) a následně se zvyšuje bezpečnostní limit. V této souvislosti lze spekulovat, že sugammadex je ideálním antagonistou, když je léčba hořčíkem spojena s užíváním rokuronia.

Stále však není známo, zda podání síranu hořečnatého bezprostředně po farmakologickém převrácení poměru TOF na normalizovanou hodnotu 0,9 (tj. adekvátní reverze) znovu indukuje klinicky relevantní NMB. Pokud je hořčík užíván v bezprostředním pooperačním období, potřebujeme vědět, zda a jak lze předejít pooperační svalové paralýze v důsledku léčby hořčíkem.

Hypotézou této studie je, že když je sugammadex použit jako antagonista NMB indukovaného rokuroniem, neuromuskulární spojení se uvolní téměř ze všech molekul rokuronia a nedojde k žádnému opakování NMB. Dále se předpokládá, že reverze neostigminem nezabrání ve stejné míře recidivě NMB vyvolané hořčíkem. Kromě toho bude měřena velikost a časový průběh neuromuskulárního bloku indukovaného hořčíkem.