Autologní genová terapie pro Artemis-deficientní SCID

Děti s SCID obecně nepřežijí déle než první rok života bez definitivní léčby. Nejúčinnějším současným lékem je transplantace hematopoetických kmenových buněk (HCT) se sourozencem shodným s lidským leukocytárním antigenem (HLA). Zatímco odpovídající sourozenecká HCT může úspěšně léčit ART-SCID, méně než 20 % postižených dětí má takového dárce, a i když je k dispozici odpovídající sourozenecký dárce, často dochází k neúplné rekonstituci imunitních buněk T a B. ART-SCID je nejobtížněji vyléčitelný typ SCID transplantací hematopoetických kmenových buněk s využitím alternativních dárců. Přihojení štěpu typicky vyžaduje intenzivní kondicionování s vysokými dávkami alkylačních činidel, aby se zabránilo rejekci a aby se otevřely výklenky v kostní dřeni. Tito pacienti mají také vysoké riziko rozvoje reakce štěpu proti hostiteli (GVHD), pokud se použijí alternativní dárci. Velká většina pacientů nemá rekonstituci B buněk a vyžaduje celoživotní podávání infuzí imunoglobulinů. Pacienti s ART-SCID, kteří dostávají vysoké dávky alkylátorů, zejména při použití 2 látek, mají horší přežití, abnormální vývoj zubů, endokrinopatie a malý vzrůst ve srovnání s dětmi vystavenými žádným nebo omezeným alkylátorům nebo dětmi s typy SCID, které jsou nesouvisí s defektem opravy DNA. Z těchto důvodů je zapotřebí bezpečnější a efektivnější přístup k vytvrzování ART-SCID. Autologní genově korigovaná transplantace hematopoetických kmenových buněk může eliminovat jak riziko GVHD, tak potřebu alkylátorů k prevenci rejekce.

Design studie je jednokohortový, longitudinální experiment využívající nerandomizované pacienty léčené jednou lentivirovým vektorem pro genovou korekci SCID s deficitem Artemis po kondicionování nízkou dávkou busulfanu. Není plánována žádná formální kontrolní skupina pro měření bezpečnosti; spíše intenzivní sledování prvních 6 přihlášených zabrání dalšímu narůstání za přítomnosti bezpečnostních signálů a dlouhodobá bezpečnost bude sledována po dobu 15 let. Kmenové buňky kostní dřeně budou sklizeny od účastníků, kteří váží ≤ 7,5 kilogramu nebo u kterých dříve selhala mobilizace cytokinů, a kmenové buňky z periferní krve mobilizované cytokiny budou sklizeny od účastníků vážících > 7,5 kilogramu. Buňky CD34 budou izolovány pomocí zařízení CliniMACS® CD34 Reagent System pro třídění buněk. Buňky budou transdukovány lentivirovým vektorem AProArt. Zesilovače transdukce budou použity ke zvýšení účinnosti transdukce v CD34+ buňkách periferní krve od pacientů, kteří podstoupí odběr kmenových buněk z periferní krve. Tyto transdukované buňky budou poté kryokonzervovány a alikvoty buněk budou podrobeny testování bezpečnosti a budou rezervovány pro hodnocení účinnosti. Všichni pacienti dostanou busulfanovou úpravu cílenou po dobu 2 dnů k dosažení kumulativní plochy pod křivkou (AUC) 20 mg*h/l (ablativní kumulativní AUC je 60-90 mg*h/l). Po infuzi buněk transdukovaných AProArt budou pacienti ve 4., 6., 8., 16. a 24. týdnu hodnoceni na průkaz genu transdukovaných mononukleárních buněk periferní krve a pokud je to možné, buněčné linie včetně T, B, NK a granulocytů/myeloidních buněk . Pokud 6 týdnů (42 dní) po infuzi není žádný důkaz o buňkách s transdukcí genu, bude rozhodnuto o další terapii.

Po 42. dni po transplantaci budou příjemci sledováni kvůli toxicitě a trvalé rekonstituci imunity T a B buněk. Imunitní rekonstituce T buněk bude pravidelně monitorována. Pokud je absolutní počet neutrofilů < 200/µl nebo krevních destiček < 20 000/µl při 3 nezávislých stanoveních po 42. dni po infuzi transdukovaných buněk, pacient může dostat infuzi záložních buněk nebo alogenní transplantaci krvetvorných buněk. Pacienti, kteří byli před kondicionováním neutropenií (neutropenie související s SCID), ale reagovali na faktor stimulující kolonie granulocytů (GCSF), nebudou považováni za pacienty se selháním, za předpokladu, že absolutní počet neutrofilů lze pomocí GCSF udržet nad >500/µl.

Po 42. dni budou pacienti hodnoceni týdně až 12 týdnů po transplantaci a v týdnu 16, měsíčně až 6. měsíc po transplantaci a poté 3 měsíce až 24. měsíc. Poté budou hodnoceny v 6 měsíčních intervalech během let 2-5 a každoročně až do roku 15. Následná studie bude zahrnovat vyplnění dotazníků kvality života a zavedení neurovývojového testování.

Pacientům s prokázanou klinicky neadekvátní rekonstitucí, nízkou VCN nebo jakýmikoli jinými rysy naznačujícími klinicky neadekvátní odpověď na počáteční proceduru genové terapie bude nabídnuta opakovaná infuze buněk s transdukovanými geny. Kondicionační režimy podávané před procedurou opakované genové terapie mohou zahrnovat busulfan s nízkou dávkou, jiné kondicionování nebo žádné kondicionování.

Pro sledování bezpečnosti tohoto pokusu bude jmenován nezávislý výbor pro monitorování bezpečnosti dat (DSMB). DSMB bude pravidelně kontrolovat všechna data z hlediska bezpečnosti na základě počtu zapsaných subjektů a bude také provádět zvláštní naléhavou kontrolu jakýchkoli závažných nežádoucích příhod souvisejících s protokolem (SAE). Po zahájení studie DSMB zkontroluje výsledky každého z prvních 3 případů, než bude pokračovat s dalšími pacienty.

Zkoumaný produkt (IND1711) pro studii genového přenosu ART-SCID není k dispozici pro použití s ​​rozšířeným přístupem. Podle 21 CFR Part 312.305(3) tým vedení studie rozhodl, že poskytnutí hodnoceného produktu pro použití s ​​rozšířeným přístupem v tomto okamžiku by narušilo provádění a dokončení klinického hodnocení a potenciální rozvoj budoucího použití s ​​rozšířeným přístupem. Zkoušený produkt je dostupný způsobilým pacientům prostřednictvím účasti v této klinické studii.