Fyzioterapie nebo fasciotomie jako léčba chronického námahového syndromu na bérci?

CECS bérce je stav bolesti vyvolaný cvičením. CECS představuje 14–33 % bolestí dolních končetin u sportovců, rovnoměrně rozdělených mezi muže a ženy. Symptomy jsou popsány jako těsná, křečovitá bolest, která se objevuje v dobře definovaném a reprodukovatelném bodě cvičebního záchvatu a zvyšuje se, pokud trénink přetrvává. K úlevě od příznaků obvykle dochází do 30 minut po ukončení aktivity.

Nejčastěji je postižen přední kompartment, následovaný hlubokým zadním, laterálním a povrchovým zadním kompartmentem. Často je postiženo více než jeden kompartment na stejné noze a tento stav je hlášen bilaterálně až u 95 % postižených sportovců.

Patofyziologie CECS není plně objasněna. Obecně se však shoduje, že cvičení vyvolává abnormální zvýšení ICP, což narušuje perfuzi tkání a způsobuje bolestivou ischémii postihující nervy a zhoršující svalovou funkci. Nekompatibilní svalový kompartment, který nereaguje na expanzi svalového objemu, ke které dochází při cvičení, nabízí možné patofyziologické vysvětlení CECS. Tento názor však zpochybňuje studie, která neuvádí žádný rozdíl v tloušťce a tuhosti fascie mezi pacienty s CECS a zdravými kontrolami. Kromě toho se tloušťka předního kompartmentu zvětšila více se cvičením u pacientů s CECS ve srovnání s kontrolami, což zpochybňuje sníženou komplianci jako hlavní patofyziologii CECS. Definice patologicky zvýšeného ICP při zátěži je důležitá pro diagnostiku CECS a je v současnosti diskutována. Kritéria navrhovaná Pedowitzem jsou standardně používána většinou lékařů pro diagnostiku CECS: 1) tlak před cvičením 15 mmHg nebo vyšší a/nebo 2) 1 minutový tlak po cvičení 30 mmHg nebo vyšší, a/nebo 3) 5minutový tlak po cvičení 20 mmHg nebo vyšší. Přesnost a diagnostická hodnota těchto běžně používaných kritérií je diskutována kvůli hlášenému překrývání hodnot ICP mezi pacienty a zdravými kontrolami v určitých časových bodech. Zajímavé je, že u malé skupiny asymptomatických lyžařů na kolečkových lyžích byl ICP zvýšen podle Pedowitzových kritérií u 100 % účastníků po 20 minutách cvičení. Navzdory těmto nejistotám se předpokládá, že ICP naměřený 1 minutu po ukončení cvičení má nejvyšší diagnostickou hodnotu, protože nejkonzistentněji vykazuje vyšší hodnoty u pacientů se symptomy CECS ve srovnání se zdravými kontrolami. Různé typy katétrů (posuvný katétr, boční port, rovná jehla) také jasně ovlivňují absolutní hodnoty měření a špička katétru může být zkušenými zdravotníky až ve 21 % případů nesprávně umístěna mimo kompartment. bez ultrazvukového vedení.

Jako budoucí doplňky nebo alternativy diagnostiky CECS byly navrženy neinvazivní modality, jako je zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), spektroskopie v blízké infračervené oblasti (NIRS) a ultrazvuková měření, ale jejich diagnostická hodnota musí být ještě stanovena.

Stručně řečeno, panuje obecná shoda, že měření ICP jsou důležitá pro diagnostiku CECS, ale několik studií zpochybňuje současnou praxi včetně zmíněných kritérií a zejména použití neultrazvukově naváděného umístění katétru.

V literatuře jsou navrženy konzervativní i chirurgické možnosti léčby.

Konzervativní léčba, včetně fyzioterapie, byla zkoušena s různým úspěchem a mnozí se obecně domnívají, že je pro dlouhodobou léčbu CECS nedostatečná. Vyvolání svalové hypotrofie injekcí botulotoxinu však bylo účinné při snižování bolesti vyvolané cvičením u pacientů s CECS, ale také vedlo ke snížení svalové síly, i když bez měřitelných funkčních následků. Zajímavé je, že změna vzoru chůze za účelem dosažení úderu přední/střední nohy během běhu, který potenciálně snižuje tlak v předním kompartmentu a excentrické zatížení svalů předního kompartmentu, se ukázala jako úspěšná při léčbě předního CECS. Tyto studie naznačují roli neoperační léčby CECS, ale pokud je nám známo, neexistují žádné randomizované kontrolované studie týkající se účinku fyzioterapie nebo jiných nechirurgických intervencí.

Chirurgická fasciotomie s uvolněním kompartmentu (kompartmentů) se zvýšeným intrakompartmentálním tlakem byla prokázána mnoha výzkumníky jako účinná s použitím jak otevřených, tak miniotevřených a endoskopicky asistovaných technik. Existují však značné rozdíly v uváděných výsledcích operace. Ve velké kohortě mělo 45 % recidivu symptomů po operaci a 16 % mělo chirurgické komplikace včetně infekce, neurologického poškození a hematomu. Navíc potřeba revizní operace může dosahovat až 11 %. Jiné skupiny uvádějí úspěšnější výsledek operace se spokojeností pacientů 60 až 90 %, včetně retrospektivní následné studie, ve které byla operace úspěšná u 81 % pacientů a neoperační léčba pouze u 41 % pacientů.

CECS je běžný stav u sportovců, a přestože existují neshody, diagnóza je obvykle stanovena na základě anamnézy bolesti v lýtkových svalech během cvičení, která odezní do 30 minut po ukončení aktivity, a také na základě pozitivního ICP. Obvykle je pacientům nabídnuta fasciotomie, pokud symptomy přetrvávají.

Žádné studie neporovnávaly účinek fasciotomie s jakýmikoli nechirurgickými léčebnými strategiemi v randomizovaném kontrolovaném uspořádání. Navíc korelace mezi závažností symptomů, měřením ICP, poddajností a perfuzí svalového kompartmentu a účinkem léčby není plně objasněna. A konečně, možný účinek změny vzoru přistání v kombinaci s fyzikální terapií nebyl v randomizovaném uspořádání zkoušen.

Předpokládá se, že fyzioterapie zahrnující změnu vzoru přistání při běhu a chirurgická fasciotomie jsou stejně dobré jako možnosti léčby chronického exertional kompartment syndromu (CECS) předního kompartmentu bérce.

Koncové body/výsledky jsou:

Změna z týdne 0 (začátek studie) do týdne 12 (dokončení intervence) v: pacientem hlášené výsledné měření (PROM) (Dotazník bolesti nohou vyvolaný cvičením (EILP)).

Sekundární výsledky jsou: Skóre Visual Analogue Scale (VAS) po "cvičebním provokačním testu": Změna intrakompartmentálního tlaku (ICP) Změna poddajnosti svalového kompartmentu. Změna skóre/škály globálního hodnocení změn (GRC). Změna v jednotném numerickém hodnocení (SANE)

Studium je důležité, protože:

1. Výsledky nedávných studií naznačují, že fyzioterapie představuje při léčbě CECS platnou alternativu k chirurgickému zákroku. Chirurgie je v současnosti standardní léčbou a změna směrem k fyzioterapii jako primární léčbě by mohla potenciálně snížit míru komplikací i náklady.
2. Zlatým standardem pro diagnostiku CECS je intrakompartmentální tlak (ICP). Nicméně souvislost mezi ICP a symptomy CECS, jak před fyzioterapeutickou a chirurgickou léčbou, tak po ní, kompliance svalového kompartmentu a intrakompartmentální perfuze, nebyla důkladně prozkoumána.