Estrogen v prevenci adhezní reformace

Základní informace Ashermanův syndrom, který se objevuje po traumatu bazální vrstvy endometria obecně po kyretáži endometria, se může projevit jako hypomenorea, amenorea, dysmenorea, neplodnost nebo opakující se potrat.

V současnosti je hysteroskopická adheziolýza doporučenou standardní diagnostickou metodou a léčbou IUA. Často je hlášena recidiva adheze děložní dutiny po operaci, zejména u pacientek s těžkou IUA. Byla navržena řada strategií k prevenci recidivy přetvoření adheze, včetně použití pooperačních estrogenů. Stále však není známo, zda je estrogenní terapie skutečně nezbytná nebo účinná. V prospektivní randomizované studii, která hodnotila účinnost estrogenu v prevenci IUA po hysteroskopické resekci septa, bylo zjištěno, že estrogen neměl žádný přínos při snižování tvorby adhezí. V jiné RCT studii u žen s Ashermanovým syndromem se nezdálo, že by byl nějaký rozdíl v recidivě IUA a četnosti těhotenství mezi těmi, které dostávaly nebo neužívaly adjuvantní hormonální léčbu. Na druhé straně mohou velké dávky estrogenu vést k fibróze endometria a inhibované vnímavosti endometria.

Zdá se, že role pooperační estrogenní terapie v prevenci recidivy IU adhezí je stále kontroverzní. V této prospektivní, randomizované, kontrolované studii chceme zjistit, zda je estrogenová terapie přínosem v prevenci reformace adhezí po IUA pro Ashermanův syndrom. Protože účinek může být u subjektů s různým stupněm IUA odlišný, navrhujeme stratifikovat subjekty na pacienty s mírnou a těžkou IUA.

Cíle Zjistit, zda estrogenová terapie může zabránit přetvoření adhezí po adheziolýze.

Pacienti Pacienti budou rekrutováni z centra hysteroskopie nemocnice Fuxing, Peking, Čína. Před operací všechny pacientky s podezřením na Ashermanův syndrom podstoupí předoperační vyšetření, včetně podrobné anamnézy menstruačního cyklu, veškerých předchozích intrauterinních operací, reprodukční anamnézy a transvaginální ultrasonografie. Závažnost a rozsah intrauterinních adhezí bude hodnocen podle klasifikačního systému doporučeného Americkou společností pro fertilitu (AFS) (verze z roku 1988). Kritéria pro zařazení zahrnují [1] ženy ve věku 18–40 let; získán písemný souhlas; a souhlas s hysteroskopií druhého pohledu. Kritéria vyloučení zahrnovala: 1 dostal estrogenovou terapii do 3 měsíců od zařazení. 2 trpí leiomyomem, endometriálními polypy, rakovinou nebo syndromem polycystických ovarií (PCOS). 3.Historie genitální tuberkulózy; a 4. kontraindikace estrogenové terapie.

Uspořádání studie Po dokončení hysteroskopické adheziolýzy budou vybraní pacienti randomizováni do jedné ze dvou léčebných skupin podle počítačově generovaných čísel: mající estrogen po hysteroskopické adheziolýze tři měsíce, všichni pacienti v této skupině budou léčeni hormonální terapií po 3 cykly; každý cyklus se skládá z estradiolu 4 mg denně po dobu 21 dnů s přídavkem gestagenu ve formě dydrogesteronu 10 mg denně po dobu posledních 7 dnů; a kontrolní skupina bez léčby estrogeny. Hysteroskopie druhého pohledu a ultrazvukové vyšetření endometria bude provedeno 4 týdny po operaci a znovu 8 týdnů po operaci.

Výpočet síly Na základě výsledků dvou publikovaných retrospektivních kohortových studií porovnávajících skupinu balonkové a hormonální terapie (kontrolní skupina) v prevenci reformace adheze, u mírné intrauterinní adheze (AFS skóre 1~6), odhadujeme, že míra reformace adheze ve skupině s hormonální terapií je 10 % a v kontrolní skupině 30 %. Pokud přijmeme chybu 1. typu (a) 0,05 a chybu 2. typu (b) 0,10, počet subjektů v každé větvi randomizované, kontrolované studie by byl 39. Za předpokladu, že míra opuštění je 20 %, celkový počet subjektů, které mají být přijaty, by byl 49 v každé větvi. Ve skupině s těžkou intrauterinní adhezí (AFS skóre 7~12) odhadujeme, že míra reformace adheze ve skupině s hormonální terapií je 25 % a v kontrolní skupině 50 %. Pokud přijmeme chybu 1. typu (a) 0,05 a chybu 2. typu (b) 0,10, počet subjektů v každé větvi randomizované, kontrolované studie by byl 37. Za předpokladu, že míra opuštění je 20 %, celkový počet subjektů, které mají být přijaty, by byl 44 v každé větvi.

Postup Operační výkon Operaci provede jeden ze tří zkušených hysteroskopických chirurgů s použitím 4,5 mm rigidního hysteroskopu (Olympus) s 5% fyziologickým roztokem pod tlakem 100 mm Hg. Primární výkon bude proveden v celkové anestezii na jednotce jednodenní chirurgie. Běžně se bude používat ultrazvukové vedení. Jakmile byl zhodnocen rozsah a závažnost děložní adheze, srůsty budou rozděleny pomocí monopolárního nástroje, dokud nebude dosaženo normální anatomie dělohy.

Pooperační léčba Všechny subjekty budou léčeny perorálním antibiotikem po dobu 5 dnů. Ve všech případech bude ode dne operace zahájena hormonální terapie skládající se z estradiolvalerátu v dávce 4 mg/den po dobu 21 dnů s přidáním dydrogesteronu v dávce 10 mg/den na posledních 7 dnů estrogenu terapie. Po krvácení z vysazení bude hormonální terapie opakována pro další cyklus. Hysteroskopie druhého pohledu bude provedena v časné proliferační fázi, 4 týdny po počáteční operaci; 8 týdnů po úvodní operaci bude provedena hysteroskopie třetího pohledu. Po posouzení rozsahu a závažnosti případné reformované adheze bude provedena hysteroskopická adheziolýza v době druhého nebo třetího pohledu, pokud se adheze opakovala. Chirurg, který později provede hysteroskopii druhého a třetího pohledu, bude zaslepený vůči randomizaci. Všichni pacienti budou léčeni hormonální terapií po dobu celkem tří cyklů.