Plasmalyte versus fyziologický roztok u pacientů s traumatem (ASTRAU)

Tekutinová resuscitace zůstává základním kamenem péče o pacienty s těžkým traumatem ke kompenzaci krevních ztrát, ke kompenzaci kapilárního úniku způsobeného systémovým zánětem, ale také k prevenci škodlivých následků traumatické rhabdomyolýzy. Izotonický fyziologický roztok (NaCl 0,9 %), nazývaný „fyziologické sérum“, je standardní tekutinou pro resuscitaci těžce zraněných pacientů. Formulace NaCl 0,9% však není ve skutečnosti fyziologická, protože jeho koncentrace chloridů je o 1,5 vyšší než v plazmě. Tato nadměrná koncentrace chloridů vede k hyperchloremické acidóze a k poklesu renální perfuze po infuzi izotonického fyziologického roztoku. Retrospektivní studie provedená v perioperačním prostředí (abdominální chirurgie) zaznamenala významný pokles mortality a akutního poškození ledvin u 926 pacientů užívajících vyvážený krystaloidní roztok ve srovnání s populací 2 778 pacientů užívajících izotonický fyziologický roztok se stejnou náchylností. Yunos a kol. provedli prospektivní sekvenční studii zahrnující 760 pacientů užívajících roztok bohatý na chloridy během prvních 6 měsíců a 773 pacientů užívajících roztok chudý na chloridy během dalších 6 měsíců. Uvedli pokles závažného akutního poškození ledvin (I nebo F v klasifikaci RIFLE) ve skupině, která dostávala roztok chudý na chloridy. Velké retrospektivní studie v intenzivní péči potvrdily příznivý vliv použití roztoků chudých na chloridy na přežití ve srovnání s roztoky bohatými na chloridy. Nedávná metaanalýza zahrnující 5 malých randomizovaných kontrolovaných studií, 1 kontrolovanou studii a dvě retrospektivní studie také zaznamenala pokles akutního poškození ledvin. Nedávná multicentrická studie randomizovala 2778 pacientů, aby během pobytu na JIP dostávali buď Plasmalyte 148 nebo NaCl 0,9 %. Nebyly hlášeny žádné rozdíly v AKI nebo mortalitě. Tato studie však zahrnovala pacienty s nízkým skóre závažnosti na JIP (průměr APACHE II = 14) a s nízkým rizikem těžkého AKI (výskyt závažného AKI = 9 %). Navíc během pobytu na JIP dostali střední množství tekutin 2000 ml. Tento malý objem tekutiny nemusí být dostatečný k tomu, aby ukázal jakýkoli rozdíl mezi roztoky bohatými na chloridy a roztoky s nízkým obsahem chloridů na AKI u této populace s nízkým skóre závažnosti na JIP.

Pacienti s traumatem jsou zvláště ohroženi AKI během akutní fáze traumatu kvůli hypovolémii (krvácení), rhabdomyolýze a systémovému zánětu (traumatická poranění tkáně a urgentní operace). AKI je hlášena u 18 až 26 % pacientů s traumatem. V naší databázi (TraumaBase®, traumabase.eu), která v době studie zahrnovala 6 traumatologických center v oblasti Paříže (Francie), jsme zaznamenali 24% výskyt těžkého AKI (stadium I nebo F klasifikace RIFLE) v subpopulaci pacientů, kteří potřebují alespoň jednu transfuzi jednotky červených krvinek během prvních 6 hodin péče. Navíc tato subpopulace dostane během prvních 24 hodin péče průměrné množství 6000 ml tekutiny. Předpokládáme, že pacienti po traumatu s vysokým rizikem AKI, kteří dostávají velké množství tekutiny, mohou být nejlepším populačním cílem k prokázání příznivého účinku Plasmalyte vs izotonický fyziologický roztok na závažný výskyt AKI prospektivním, zaslepeným, randomizovaným způsobem.

Formulujeme tedy následující hypotézu:

V populaci pacientů po traumatu s vysokým rizikem AKI tekutinová resuscitace s Plasmalyte Viaflo během prvních 5 dnů péče sníží incidenci těžkého akutního poškození ledvin (stadium 2 nebo 3 podle klasifikace KDIGO) ve srovnání s resuscitace izotonickým fyziologickým roztokem (NaCl 0,9%)