Porovnání účinnosti mikrovlnné a embolizační léčby adenomyózy (ADENOMIC)

Jednoduchá zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie zlepšení příznaků po embolizaci uterinních arterií (UAE) versus ultrazvukem řízená perkutánní/transvaginální mikrovlnná ablace, hodnocená validovanými dotazníky.

Pozadí

Adenomyóza je benigní gynekologický stav, kdy endometriální žlázy a stroma napadají myometriální stěny dělohy. Předpokládá se, že onemocnění je závislé na estrogenu, ale etiologie, stejně jako prevalence, není v současné době známa. Známými rizikovými faktory jsou předchozí operace dělohy a parita, ačkoli onemocnění bylo nalezeno také u nulligravida bez předchozího děložního traumatu. Adenomyóza může způsobit těžkou dysmenoreu, menoragii, chronickou pánevní bolest a neplodnost. Historicky byla diagnóza stanovena po hysterektomii patology, avšak pomocí transvaginálního ultrazvuku (TVUS) i MRI je nyní možné tento stav identifikovat neinvazivními metodami.

Hysterektomie byla dříve považována za zlatý standard léčby adenomyózy, ale může způsobit dlouhodobé vedlejší účinky, jako je genitovaginální prolaps. Nese také značné riziko krátkodobých komplikací, jako jsou infekce a poškození orgánů.

Symptomatická léčba, jako je levonogestrelový nitroděložní systém (LNG-IUS), může být účinná, existuje však riziko vypuzení a nepravidelného krvácení.

V posledních letech je věnována zvýšená pozornost studiu minimálně invazivních nebo neinvazivních terapií se zachováním dělohy, jako je embolizace děložní tepny (UAE), radiofrekvence (RF), mikrovlnná léčba a vysoce intenzivní fokusovaný ultrazvuk (HIFU). Probíhá randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající SAE a hysterektomii. RF ablace často vyžaduje pomoc laparoskopického výkonu, který je invazivní. HIFU je v současnosti popisován pouze v malých kohortách a kazuistikách. Perkutánní mikrovlnná termální ablace řízená ultrazvukem nebo počítačovou tomografií je minimálně invazivní, má nízkou časovou náročnost, snadno se provádí a je široce používána pro léčbu solidních nádorů v jiných orgánech než v děloze s příznivými účinky.

V Číně byla provedena mikrovlnná ablace adenomyózy. Účinek a přijatelnost byly vysoké. Výzkumný tým v této studii byl v Číně studovat léčbu. Navštívili jsme kliniku a studovali postup a mluvili s pacienty před a po operaci. Zařízení v nemocnici Danderyd má stejné výstupní efekty jako zařízení v Číně. Nemocnice Danderyd schválila metodu pro použití u děložních myomů. Nebyla však provedena žádná randomizovaná srovnávací studie jiných minimálně invazivních metod.

Tato studie si klade za cíl porovnat účinnost, proveditelnost a přijatelnost perkutánní CT nebo ultrazvukem řízené mikrovlnné ablace a embolizace děložní tepny pro léčbu adenomyózy v randomizované jednoduché zaslepené studii.

Nábor a Randomizace

Ženy splňující kritéria pro zařazení a bez kritérií pro zařazení budou identifikovány na ambulanci Danderydské nemocnice. Reklama může být umístěna v místních novinách nebo na sociálních sítích (Facebook a Instagram) a na příslušných webových stránkách nebo v gynekologických ambulancích.

Ženy budou randomizovány poté, co byly informovány ústně a písemně a po podepsání informovaného souhlasu a po splnění kritérií pro zařazení a vyloučení po vyšetření magnetickou rezonancí. Randomizace bude v náhodně permutovaných blocích po 6 v poměru 1:1. Randomizace bude podle počítačem generované randomizační sekvence. Poté, co pacienti po úvodním zobrazení magnetickou rezonancí podepíší informovaný souhlas a splní zahrnutí bez vylučovacích kritérií, budou přiřazeni k intervenci postupným otevíráním zatavených neprůhledných obálek obsahujících randomizační kód.

Oslepující

Pacienti a vyšetřovatelé nebudou zaslepeni. MRI provede a vyhodnotí zaslepený radiolog.

Metoda

Hodnocení před randomizací Po podepsání informovaného souhlasu, ale před randomizací, pacientky podstoupí MRI dělohy. Pacientky s endometriózou nebo klinicky významnou přítomností děložních myomů (myomy > 3 cm) budou vyloučeny.

Všechny ženy zařazené do studie po vyšetření MRI vyplní hodnocení PBAC během menstruace před léčbou. Ženy vyplní VNRS pro maximální bolest během 1 měsíce před léčbou. Kromě toho bude vyhodnocen úplný krevní panel.

Pokud jde o embolizaci děložní tepny, nebude před léčbou provedena žádná zpráva patologa.

Mikrovlnná ablace Mikrovlnná ablace bude provedena perkutánně nebo vaginálně pomocí mikrovlnného ablačního systému Covidien Emprint s 30-80 Wattovým efektem v jehle 14-16 gauge s keramickým hrotem pomocí počítačové tomografie s fúzní technikou nebo ultrazvukem pro zobrazení adenomyózy a navádění jehly. Po identifikaci dráhy jehly pomocí CT nebo peroperačního ultrazvuku se pro vstup jehly v případě perkutánního ošetření provede malý kožní řez skalpelem. Pokud je léčba podávána vaginálně, nebude proveden žádný řez. Když je potřeba optimalizovat dráhu jehly, aby nedošlo k poškození sousedních orgánů, vytvoří se umělý ascites (cca 500 ml Ringer-acetátu) pomocí tenké injekční stříkačky přes břišní stěnu. Ablační zóna 70W jehly se odhaduje na 4x3x3 cm po 300s nebo 5x4x4 cm po 600s. Pacientům bude během léčby podávána intravenózní anestezie se spontánním dýcháním nebo celková anestezie, aby se minimalizoval pohyb během ablace.

Embolizace děložní tepny Embolizace bude provedena u žen při vědomí pomocí epidurálního katétru nebo pacientem kontrolované analgezie pro úlevu od bolesti. Do femorální arterie bude zaveden katétr pro přístup do děložní arterie během rentgenového monitorování a během podávání kontrastu pro vizualizaci adenomyotické tkáně a jejího podpůrného arteriálního zásobení. Když byla identifikována podpůrná arteriální větev, částice polyvinylalkoholu se uvolňují do krevního řečiště. Tyto částice způsobují trombózu v cévě.

Hodnocení po léčbě Ženy odhadnou maximální pooperační bolest VNRS v den operace a následujících 7 dní. Kromě toho si zaznamenají, kolik dní uplynulo, než veškerá bolest ustoupila, zaznamenají použití léků proti bolesti a dobu do obnovení běžných denních činností. Doba hospitalizace bude zaznamenána.

Menstruační ztráta krve (PBAC) bude zaznamenána při první menstruaci, menstruace číslo 3 a 5 po léčbě. PBAC je ověřený nástroj pro kvantifikaci ztráty menstruační krve. UFS-QOL je validovaný nástroj pro ženy s děložními myomy, ale běžně se používá také ve studiích týkajících se adenomyózy a bude hodnocen 6 měsíců po léčbě.

Následné návštěvy budou po 1-2 menstruaci přibližně 2 měsíce a 6 měsíců po léčbě.

Při následné návštěvě 2 měsíce (+/-2 týdny) a 6 měsíců (+/-2 týdny) po léčbě bude přijatelnost hodnocena jako celková spokojenost s léčbou na stupnici od 1 do 7 a zda by žena léčbu doporučila přítel. Při následné návštěvě po 6 měsících bude měřen hemoglobin, rakovinný antigen 125 (CA-125), anti-Müllerův hormon (AMH) a prolaktin (PRL). AMH odhaduje účinek léčby na ovariální rezervu. CA-125 a PRL byly použity k hodnocení patofyziologických změn u adenomyózy. Ty budou porovnány s hladinami odebranými v den operačního výkonu. Bude také provedena biopsie dělohy.

Nové vyšetření magnetickou rezonancí bude provedeno 6 měsíců po léčbě (+/-21 dní). Ženy pak budou požádány, aby se zúčastnily dlouhodobého sledování (>12 měsíců) s hodnocením recidivy symptomů, s klinickými kontrolami (gynekologické vyšetření a TVUS) a každoročním používáním PBAC a UFS-QOL až do odvolání souhlasu.

Klinický význam

Adenomyóza je benigní stav, ale má významný dopad na životy žen a tento stav není dobře prozkoumán. Zprávy naznačují adenomyózu u přibližně 40 % pacientů podstupujících hysterektomii. Ženy s adenomyózou mnohem častěji hlásí příznaky jako dysmenhorrea, silné menstruační krvácení, neplodnost a chronická pánevní bolest. Vzhledem k tomu, že hysterektomie je vysoce invazivní výkon, který je pro ženy nákladný z hlediska nepřítomnosti v práci a krátkodobých a dlouhodobých komplikací, nalezení nových minimálně invazivních a dělohu šetřících způsobů léčby by pro postižené ženy bylo přínosem.