Vergleich der Wirksamkeit von Mikrowellen- und Embolisationsbehandlung bei Adenomyose (ADENOMIC)

Einfach verblindete, randomisierte, kontrollierte Studie zur Symptomverbesserung nach Uterusarterienembolisation (UAE) im Vergleich zu ultraschallgesteuerter perkutaner/transvaginaler Mikrowellenablation, bewertet anhand validierter Fragebögen.

Hintergrund

Adenomyose ist eine gutartige gynäkologische Erkrankung, bei der Endometriumdrüsen und Stroma in die Myometriumwände der Gebärmutter eindringen. Es wird angenommen, dass die Krankheit östrogenabhängig ist, aber die Ätiologie sowie die Prävalenz sind derzeit unbekannt. Bekannte Risikofaktoren sind frühere Gebärmutteroperationen und Parität, obwohl die Krankheit auch bei Nulligravida ohne vorheriges Uterustrauma gefunden wurde. Adenomyose kann schwere Dysmenorrhoe, Menorrhagie, chronische Beckenschmerzen und Unfruchtbarkeit verursachen. Historisch wurde die Diagnose nach der Hysterektomie von Pathologen gestellt, aber mit transvaginalem Ultraschall (TVUS) sowie MRT ist es jetzt möglich, den Zustand mit nicht-invasiven Methoden zu identifizieren.

Die Hysterektomie wurde früher als goldene Standardbehandlung für Adenomyose angesehen, kann jedoch langfristige Nebenwirkungen wie einen genitovaginalen Prolaps verursachen. Es birgt auch ein erhebliches Risiko kurzfristiger Komplikationen wie Infektionen und Organschäden.

Eine symptomatische Behandlung wie das intrauterine System mit Levonogestrel (LNG-IUS) kann wirksam sein, es besteht jedoch das Risiko einer Expulsion und unregelmäßiger Blutungen.

In den letzten Jahren wurde der Untersuchung von minimal-invasiven oder nicht-invasiven Therapien mit Uteruserhaltung, wie Uterusarterienembolisation (UAE), Radiofrequenz (RF), Mikrowellenbehandlung und hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU), zunehmende Aufmerksamkeit geschenkt. Derzeit läuft eine randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich der VAE und der Hysterektomie. Die HF-Ablation erfordert oft die Hilfe eines laparoskopischen Verfahrens, das invasiv ist. HIFU wird derzeit nur in kleinen Kohorten und Fallberichten beschrieben. Ultraschall- oder Computertomographie-geführte perkutane Mikrowellen-Thermoablation ist minimal invasiv, hat einen geringen Zeitaufwand, ist einfach durchzuführen und wurde in großem Umfang für die Behandlung von soliden Tumoren in anderen Organen als dem Uterus mit günstigen Wirkungen eingesetzt.

Mikrowellenablation von Adenomyose wurde in China durchgeführt. Die Wirkung und Akzeptanz war hoch. Das Forschungsteam dieser Studie war in China, um die Behandlung zu untersuchen. Wir haben die Klinik besucht und das Verfahren studiert sowie prä- und postoperativ mit Patienten gesprochen. Die Ausrüstung des Danderyd Hospital hat die gleichen Output-Effekte wie die Ausrüstung in China. Das Danderyd Hospital hat die Methode zur Anwendung bei Uterusmyomen zugelassen. Es wurde jedoch keine randomisierte Vergleichsstudie zu anderen minimal-invasiven Methoden durchgeführt.

Ziel dieser Studie ist es, die Wirksamkeit, Durchführbarkeit und Akzeptanz der perkutanen CT- oder ultraschallgesteuerten Mikrowellenablation und der Embolisation der Uterusarterie zur Behandlung der Adenomyose in einer randomisierten Einzelblindstudie zu vergleichen.

Rekrutierung und Randomisierung

Frauen, die Einschlusskriterien und keine Ausschlusskriterien erfüllen, werden in der Ambulanz des Danderyd Hospital identifiziert. Anzeigen können in lokalen Zeitungen oder in sozialen Medien (Facebook und Instagram) und einschlägigen Webseiten oder in Frauenkliniken geschaltet werden.

Frauen werden randomisiert, nachdem sie mündlich und schriftlich aufgeklärt und ihre Einverständniserklärung unterschrieben haben und nach Erfüllung der Ein- und Ausschlusskriterien nach MRT-Untersuchung. Die Randomisierung erfolgt in zufällig permutierten 6er-Blöcken im Verhältnis 1:1. Die Randomisierung erfolgt gemäß einer computergenerierten Randomisierungssequenz. Nachdem die Patienten ihre Einverständniserklärung unterschrieben haben und den Einschluss ohne Ausschlusskriterien nach der initialen Magnetresonanztomographie erfüllt haben, werden sie durch fortlaufendes Öffnen von versiegelten undurchsichtigen Umschlägen, die den Randomisierungscode enthalten, einer Intervention zugeteilt.

Blendung

Patienten und Prüfärzte werden nicht verblindet. Die MRT wird von einem verblindeten Radiologen durchgeführt und ausgewertet.

Methode

Bewertung vor der Randomisierung Nach Unterzeichnung der Einverständniserklärung, aber vor der Randomisierung, werden die Patientinnen einer MRT des Uterus unterzogen. Patientinnen mit Endometriose oder einem klinisch signifikanten Vorhandensein von Uterusmyomen (Myome > 3 cm) werden ausgeschlossen.

Alle Frauen, die nach der MRT-Untersuchung in die Studie aufgenommen wurden, füllen während der Menstruation vor der Behandlung eine PBAC-Bewertung aus. Frauen füllen 1 Monat vor der Behandlung ein VNRS für maximale Schmerzen aus. Zusätzlich wird ein Vollblutbild ausgewertet.

Wie bei der Embolisation der Uterusarterie wird vor einer Behandlung kein pathologischer Bericht erstellt.

Mikrowellenablation Die Mikrowellenablation wird perkutan oder vaginal unter Verwendung eines Covidien Emprint-Mikrowellenablationssystems mit 30–80 Watt Wirkung in einer 14–16-Gauge-Nadel mit Keramikspitze unter Verwendung von Computertomographie mit Fusionstechnik oder Ultraschall für Adenomyose-Bildgebung und Nadelführung durchgeführt. Nach Identifizierung des Nadelwegs mit CT oder peroperativem Ultraschall wird für den Nadeleinstich bei perkutaner Behandlung ein kleiner Hautschnitt mit einem Skalpell vorgenommen. Bei vaginaler Behandlung wird kein Einschnitt vorgenommen. Bei Bedarf wird zur Optimierung des Nadelwegs, um benachbarte Organe nicht zu schädigen, künstlicher Aszites (ca. 500 ml Ringer-Acetat) mit einer dünnen Spritze durch die Bauchdecke erzeugt. Die Ablationszone einer 70-W-Nadel wird auf 4 x 3 x 3 cm nach 300 s oder 5 x 4 x 4 cm nach 600 s geschätzt. Die Patienten erhalten während der Behandlung eine intravenöse Anästhesie mit Spontanatmung oder Vollnarkose, um die Bewegung während der Ablation zu minimieren.

Uterusarterienembolisation Die Embolisation wird bei wachen Frauen mit einem Epiduralkatheter oder einer patientenkontrollierten Analgesie zur Schmerzlinderung durchgeführt. Ein Katheter wird in die Femoralarterie eingeführt, um während der Röntgenüberwachung und während der Kontrastmittelgabe Zugang zur Uterusarterie zu erhalten, um das adenomyotische Gewebe und seine unterstützende arterielle Versorgung sichtbar zu machen. Wenn der unterstützende Arterienast identifiziert wurde, werden Polyvinylalkoholpartikel in den Blutkreislauf freigesetzt. Diese Partikel verursachen eine Thrombose im Gefäß.

Bewertung nach der Behandlung Frauen schätzen die VNRS-maximalen postoperativen Schmerzen am Tag der Operation und den folgenden 7 Tagen. Darüber hinaus werden sie notieren, wie viele Tage vergangen sind, bevor alle Schmerzen abgeklungen sind, die Verwendung von Schmerzmitteln wird notiert und der Zeitraum bis zur Wiederaufnahme der normalen täglichen Aktivitäten. Die Dauer des Krankenhausaufenthalts wird vermerkt.

Menstruationsblutverlust (PBAC) wird bei der ersten Menstruation, Menstruation Nummer 3 und 5 nach der Behandlung festgestellt. PBAC ist ein validiertes Instrument zur Quantifizierung des menstruellen Blutverlusts. UFS-QOL ist ein validiertes Instrument für Frauen mit Uterusmyomen, wird aber häufig auch in Studien zur Adenomyose eingesetzt und 6 Monate nach der Behandlung evaluiert.

Nachsorgeuntersuchungen finden nach 1-2 Menstruationen etwa 2 Monate und 6 Monate nach der Behandlung statt.

Bei der Nachuntersuchung 2 Monate (+/-2 Wochen) und 6 Monate (+/-2 Wochen) nach der Behandlung wird die Akzeptanz als allgemeine Zufriedenheit mit der Behandlung auf einer Skala von 1-7 bewertet und ob die Frau die Behandlung weiterempfehlen würde ein Freund. Bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten werden Hämoglobin, Krebsantigen 125 (CA-125), Anti-Müller-Hormon (AMH) und Prolaktin (PRL) gemessen. AMH schätzt die Wirkung der Behandlung auf die ovarielle Reserve. CA-125 und PRL wurden verwendet, um pathophysiologische Veränderungen bei Adenomyosis zu bewerten. Diese werden mit den Werten am Tag des operativen Eingriffs verglichen. Eine Uterusbiopsie wird ebenfalls durchgeführt.

6 Monate nach der Behandlung (+/-21 Tage) wird ein neuer MRT-Scan durchgeführt. Die Frauen werden dann gebeten, an einer langfristigen Nachsorge (> 12 Monate) mit Bewertung des Wiederauftretens der Symptome, mit klinischen Kontrollen (gynäkologische Untersuchungen und TVUS) und der jährlichen Verwendung von PBAC und UFS-QOL bis zum Widerruf der Einwilligung teilzunehmen.

Klinische Bedeutung

Adenomyose ist eine gutartige Erkrankung, die jedoch erhebliche Auswirkungen auf das Leben von Frauen hat, und die Erkrankung ist nicht gut untersucht. Berichte haben bei etwa 40 % der Patientinnen, die sich einer Hysterektomie unterziehen, eine Adenomyose nahegelegt. Frauen mit Adenomyose berichten viel häufiger über Symptome wie Dysmenhorrea, starke Menstruationsblutungen, Unfruchtbarkeit und chronische Beckenschmerzen. Da die Hysterektomie ein hochinvasives Verfahren mit Kosten für Frauen in Form von Arbeitsausfall und kurz- und langfristigen Komplikationen ist, wäre die Suche nach neuen minimalinvasiven und uterinerhaltenden Behandlungen für betroffene Frauen von Vorteil.