Vaginálně asistovaná laparoskopická sakropolpopexe (VALS)

Toto je prospektivní kohortová studie srovnávající metodu VALS s AS se současnou hysterektomií u pacientek s pokročilým symptomatickým utero vaginálním prolapsem stadia 3 nebo 4 podle systému kvantifikace prolapsu pánevních orgánů (POP-Q). Tato studie probíhala od července 2015 do prosince 2018. Do studie byly zařazeny ženy trpící prolapsem, které si přály chirurgickou korekci svého prolapsu. Ze studie byly vyloučeny fertilní ženy, které nedokončily svou rodinu a ženy s předchozí operací POP, ve stadiu POP ≤ 2 a ženy, které preferují konzervativní léčbu nebo operaci šetřící dělohu. Před zařazením do studie byl od všech pacientů získán písemný informovaný souhlas. Tato studie byla schválena institucionální revizní komisí. Demografické údaje včetně věku v době operace, parity, menopauzálního stavu, indexu tělesné hmotnosti (BMI), předchozích pánevních operací (hysterektomie, opravy pánevního dna atd.) a komorbidit byly získány ze zdravotních záznamů pacientky.

Operace:

Postup VALS se skládá ze dvou kroků. Nejprve byla provedena vaginální hysterektomie nebo laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie, přední poševní stěna vypreparována až po hrdlo močového měchýře od počátečního vaginálního řezu, zadní poševní stěna vypreparována od rekta počínaje počátečním poševním řezem až po distální třetinu zadní poševní stěny. V tomto kroku by everze poševních stěn pomocí prstů chirurga usnadnila preparaci ostře nebo tupě. Dvě ručně šité, 15 cm dlouhé, 3 cm široké polypropylenové síťky typu 1 transfixované k přední a zadní vaginální stěně se 4-6 polyglaktinovými stehy na každou stěnu. Volná ramena fixních síťek jsou zavedena do peritoneální dutiny a poševní klenba je uzavřena vstřebatelným polyglaktinovým stehem. Před laparoskopií byla provedena vaginální operace střední uretry a/nebo perineoplastika. Po výměně rukavic chirurgického týmu a nastavení endoskopické jednotky byla provedena laparoskopická fáze s jedním intraumbilikálním (10 mm), 3 laterálními abdominálními (5 mm) trokary. Je identifikováno sakrální promontorium a překrývající se pobřišnice je otevřena až k vaginální manžetě laterálně ke konečníku a mediálně k pravému uterosakrálnímu vazu. Dva proužky síťky fixované k přednímu podélnému vazu křížové kosti dvěma samostatnými polypropylenovými stehy č. 1 bez napětí. Síťka byla poté peritonealizována vstřebatelnými přerušovanými mimotělními stehy.

AS byla provedena Pfannenstielovou incizí po provedení totální nebo subtotální abdominální hysterektomie s ohledem na volbu chirurga nebo přítomnost cervikální patologie. Sakrokolpopexe byla provedena podobně jako laparoskopická sakrokolpopexe. Rektosigmoideální tračník se odrážel vlevo od střední čáry, aby se obnažila presakrální oblast. Je identifikováno sakrální promontorium a překrývající se pobřišnice se vertikálně otevře nůžkami ostrou disekcí až k poševní manžetě laterálně ke konečníku a mediálně k pravému uterosakrálnímu vazu. Po umístění houbičky nebo měřidla do vagíny pro manipulaci a snadnou identifikaci disekční roviny, přední poševní stěny vypreparované z močového měchýře a zadní poševní stěny vypreparované z rekta. Chirurg rozhodl o limitu disekce přední a zadní poševní stěny. Polyprolenová síťka typu 1 se odřízla a připevnila polyprolpelenovým stehem do tvaru Y, typicky s délkou paže 5 cm, šířkou 3 cm a celkovou délkou 15-18 cm. Vhodná délka pro každého pacienta je stanovena intraoperačně. Ramena síťky transfixovaná k přední a zadní vaginální stěně se 4-6 polyglaktinovými stehy na každou stěnu, počínaje distálně. Dlouhé rameno ze síťky fixované k přednímu podélnému vazu křížové kosti dvěma samostatnými polypropylenovými stehy č. 1 bez napětí. Přebytečné části síťky byly po fixaci oříznuty přes sakrální promontorium. Síťka byla poté reperitonealizována absorbovatelnými stehy.

Zaznamenali jsme operační časy, dobu anestezie, dobu dalších výkonů, odhadovanou krevní ztrátu, výsledky, perioperační a pooperační komplikace. Doba anestezie začala úvodem do anestezie a skončila probráním z anestezie a převozem pacienta na dospávací pokoj, včetně polohování, přípravy kůže, krytí a nastavení chirurgického vybavení. Celková operační doba začala prvním kožním řezem a skončila posledním uzavřením řezu. Exkluzivní operační čas indexových výkonů byl vypočten odečtením dodatečného operačního času od celkového operačního času.

Časné komplikace byly definovány jako jakékoli komplikace, které se vyskytly během operace nebo do 4 týdnů po operaci, včetně poranění močového měchýře, střeva, pochvy, močovodů nebo cév; komplikace rány; hematom, absces, infekce močových cest, bolest hýžďového svalu, ileus, krevní transfuze a síťová infekce. Pozdní komplikace popisovaly případné komplikace vzniklé během celého období sledování po 4 týdnech jako např.; expozice síťky, extruze síťky perforace síťky, ileus, dyspareunie, vezikovaginální píštěl, rektovaginální píštěl, obstrukce nebo píštěl močovodu.

Po operaci byly subjekty hodnoceny na subjektivní a anatomické výsledky operací vaginálním vyšetřením 1 týden a 1, 3 a 12 měsíců, každý rok po operaci. Recidiva byla definována jako stadium II nebo vyšší apikální prolaps, s přední hranou bodu C do 1 cm na obou stranách introitu, který vyžaduje chirurgickou léčbu. Objektivní selhání bylo definováno jako prolaps pánevního orgánu ve stadiu II nebo větší, s přední hranou prolapsu do 1 cm na obě strany introitu. Subjektivní selhání definované jako, že reakce pacientů byly „žádná změna“ a „minimálně/mnohem horší“ v testu PGI-I (Patient Global Impression of Improvement), který se používal k hodnocení výsledku chirurgické léčby [10].

Statistická analýza byla provedena po testování normality (analýza histogramu a/nebo Kolmogorov-Smirnov testování) pomocí IBM SPSS, verze 21 (IBM Inc., Armonk, NY). Studentův t-test byl použit pro srovnání normálně rozdělených proměnných, Mann-Whitney U-test byl použit pro neparametrické proměnné, χ2 test a Fisherovy exaktní testy byly použity pro srovnání kategoriálních proměnných. Výpočet velikosti vzorku byl proveden s použitím dat z von Pechmanovy pilotní studie za předpokladu, že očekávaný rozdíl v průměru 0,0, standardní odchylka je 1,3 ze studie LAS, která srovnává laparoskopickou a otevřenou sakrokolpopexii [9, 11]. Na základě těchto dat byla vypočtena velikost vzorku 27 pro každou skupinu, 0,05, odhaduje se, že jednostranný t test má 80% sílu k zamítnutí nulové hypotézy, že techniky VALS a AS nejsou ekvivalentní.