Ultrazvukem naváděný bilaterální blok vzpřimovače versus kaudální při operacích bederní páteře

Jedná se o randomizovanou kontrolovanou studii navrženou tak, aby zahrnovala 50 pacientů ve věku od 18 do 65 let podstupujících operace bederní páteře.

padesát pacientů splňujících kritéria pro zařazení bude náhodně rozděleno do dvou stejných skupin: Skupina A(n=25): kaudální epidurální skupina. Skupina B(n=25): skupina s bilaterálním ultrazvukem naváděným blokem Erector spinae.

Všichni pacienti budou klinicky vyšetřeni a vyšetřeni na vyloučení kterékoli z výše uvedených kontraindikací. Potřebné laboratorní práce budou: Kompletní krevní obraz (CBC); protrombinový čas a koncentrace (PT&PC); parciální tromboplastinový čas (PTT); doba krvácení (BT); čas srážení (CT), jaterní funkční testy a ledvinové funkční testy.

● Příprava a vybavení operačního sálu: Použitý ultrazvuk bude SonoSite M Turbo (USA), snímací sondou bude lineární multifrekvenční 6-13 megahertzový převodník (L25 x 6-13 MHz lineární pole).

Metody:

Bude navozena celková anestezie. Bude podáváno 1,5 μg/kg fentanylu na základě tělesné hmotnosti s maximální dávkou 200 μg a 2 mg/kg propofolu na základě celkové tělesné hmotnosti. (14) Tracheální intubace bude usnadněna dávkou 0,5 mg/kg atrakuria na základě ideální tělesné hmotnosti. (15) . Chirurgický zákrok pak bude povolen 20 minut po ukončení blokové procedury.

Objemově řízená ventilace bude upravena tak, aby byla zachována normokapnie. Anestezie bude udržována použitím 1,5% isofluranu ve směsi kyslíku a vzduchu (50/50) a doplnění atrakuria v dávce 0,1 mg/kg každých 30 minut.

Pacienti budou umístěni v poloze na břiše na rámu Relton Hall nebo polstrovaných polštářích.

Všem účastníkům bude podán 1 gram intravenózního paracetamolu s maximální dávkou 4 g každých 24 hodin spolu se 4 mg ondansetronu 10 minut před koncem operace k profylaxi pooperační nevolnosti a zvracení.

Neúspěšná blokáda (zvýšení srdeční frekvence (HR) a středního arteriálního krevního tlaku (MABP) > 20 % od výchozí hodnoty s kožní incizí) bude ošetřena 1 ug/kg fentanylu jako doplňkové dávky a zvýšením koncentrace isofluranu v případě nedostatečná odpověď na fentanyl.

Po uzavření kůže bude inhalační anestezie přerušena a po návratu pacientova spontánního dýchání bude intravenózně podán zvrat svalové relaxace atropinem (0,02 mg/kg) a neostigminem (0,05 mg/kg). Pacienti budou poté přemístěni na jednotku postanestezie (PACU) na 60 minut k úplnému zotavení a sledování.

• Kdykoli bude hypotenze (definovaná jako pokles středního arteriálního tlaku (MAP) > 25 % od výchozí hodnoty nebo systolického arteriálního tlaku (SAP < 100 mmHg)) léčena 5 mg IV bolusu efedrinu a opakována každé 3 minuty až do hypotenze vyřešeno. Bradykardie (definovaná jako HR < 40 tepů za minutu) bude léčena atropinem 0,5 mg IV.
• Ve skupině (A): Kaudální epidurální analgezie
• U kaudální blokády bude pacient umístěn do polohy na břiše, bude třikrát sterilizován betadinem od okraje hřebene kyčelního kloubu po dolní hýždě a bude zakryt sterilními rouškami odhalujícími sakrální oblast. Sakrální rohy budou palpovány a sakrální hiát a epidurální oblast budou stanoveny na úrovni S4-S5 pomocí ultrazvukového snímače, který je zakrytý sterilním plastovým sáčkem. Krátká osa (příčná) se používá nejprve k identifikaci dvou sakrálních rohovin jako dvou hyperechogenních reverzních struktur ve tvaru písmene U „Frog sign“ a sacrococcygeálního vazu mezi a epidurálním prostorem pod ním. Epidurální jehla 18 (délka 90 mm) se používá k přímému propíchnutí sakrokokcygeální membrány mimo rovinu, poté se sonda otočí do dlouhé osy (podélné) a jehla je v epidurálním prostoru vidět v rovině. Injekce 30 ml 0,125% bupivakainu rozšíří epidurální prostor.
• Ve skupině (B): Bilaterální ultrazvukem naváděná skupina Erector spinae.
• Pacient bude v poloze na břiše, po sterilizaci kůže bude provedena blokáda ESP na úrovni L3. křivočarý vysokofrekvenční ultrazvukový měnič bude umístěn sagitálně 3 cm laterálně k trnovému výběžku L3, kde bude definován hyperechogenní stín příčného výběžku (TP) a erector spinae. Spinální jehla 22 gauge bude zavedena kraniálním až kaudálním směrem k TP v rovině k ultrazvukovému převodníku, dokud se jehla nedotkne TP protínající celé svaly. Umístění hrotu jehly bude potvrzeno viditelným normálním fyziologickým roztokem oddělujícím sval erector spinae od kostního stínu TP na ultrazvukovém zobrazení. Po potvrzení místa jehly bude injikováno 30 ml 0,25% bupivakainu. Postup se bude opakovat podle stejných kroků na druhé straně.
• Záchranná analgezie:

Během operace: 0,5 ug/kg fentanylu jako doplňkové dávky kdykoli, pokud se krevní tlak a srdeční frekvence zvýší o více než 20 % oproti výchozí hodnotě.

Pooperační: Nalbufin (0,1 mg/kg) bude podán, pokud skóre bolesti > 4/10 v časech hodnocení VAS nebo když pacient požádá o doplňkovou analgezii kvůli objevující se bolesti mezi body hodnocení.