Anoplastika pro anální stenózu po hemoroidektomii: Diamantové versus V-Y lalokové techniky

Anální stenóza je diagnostikována, když dojde ke zúžení análního kanálu a následné ztrátě normální elasticity, která způsobí, že jeho stěna je tuhá a nemůže být dilatována, aby umožnila normální bezbolestnou defekaci(1). Základní patologie anální stenózy vyplývá z široké škály funkčních nebo anatomických příčin. U funkční anální stenózy je hlavní příčinou zúžení přítomnost hypertonického vnitřního análního svěrače, zatímco u anatomické anální stenózy je hlavní příčinou zúžení análního kanálu normální elastický anoderm nahrazený nepružnou tuhou fibrózní tkání (2). . Nejlepším způsobem léčby anální stenózy je vyhnout se jejímu výskytu, protože hlavní příčinou je po chirurgické hemoroidektomii, zvláště když je během operace odstraněna velká plocha anodermu lemující anální kanál, ale může také komplikovat jiné anorektální chirurgické operace(3). . Pacient obvykle zažívá bolestivou defekaci, neúplnou evakuaci, peletovou stolici nebo krvácení z konečníku. Tyto projevy nutí pacienta spoléhat se na každodenní laxativa nebo klystýry při vyprazdňování střev(1). K potvrzení diagnózy anální stenózy je obvykle vše potřebné fyzikální vyšetření, včetně prohlídky análního kanálu, perianální kůže a digitálního rektálního vyšetření]. Anatomickou anální stenózu lze klasifikovat podle Milsoma a Mazieho (4) na základě závažnosti zúžení análního kanálu na mírnou anální stenózu, kdy lze anální kanál vyšetřit dobře namazaným ukazováčkem nebo středně velkým Hill-Fergusonem navíječ; středně velká anální stenóza, kdy je nutná násilná dilatace k zavedení buď ukazováčku nebo středně velkého Hill-Fergusonova retraktoru; a závažná anální stenóza, kdy nelze zavést ani malíček, ani malý Hill-Fergusonův retraktor.

U většiny pacientů s mírnou až středně závažnou anální stenózou by byla volbou léčba pomocí změkčovačů stolice nebo vlákninových doplňků, změkčujících laxativ, diety s vysokým obsahem vlákniny, která pomáhá změkčit stolici a usnadňuje její průchod (5).

Pro pacienty s těžkou anální stenózou a v případě selhání léčby jsou však vyhrazeny různé chirurgické postupy. Volba nejvhodnějšího postupu je založena na závažnosti, kdy by laterální sfinkterotomie mohla být dostatečná pro pacienta s mírným a někdy i středním stupněm anální stenózy po selhání medikamentózní léčby(6). Pro závažnější případy by však měly být vyhrazeny různé lalokové anoplastiky jako náhrada jizevnatých tkání Cílem různých technik anoplastiky je obnovení normální funkce zúženého řitního kanálu rozdělením striktury, což vede k rozšíření řitního otvoru. kanálu při zachování anální kontinence a tedy bezbolestné evakuace střeva(7).

Prevence Nejlepší léčbou anální stenózy po hemoroidektomii je pečlivý přístup na operačním sále během primární operace. Riziko anální stenózy se zvyšuje se složitostí a rozsahem léčených hemoroidů. K chirurgické léčbě rozsáhlých a komplikovaných hemoroidů by měli přistupovat pouze chirurgové se zkušenostmi v této operaci. Klíčem k prevenci anální stenózy po hemoroidektomii je pečlivá submukózní disekce s vyvarováním se poranění vnitřního svěrače a zachování dostatečného množství intaktní anodermy mezi místy excize, obecně se považuje alespoň 1 cm intaktní intervenující anodermy. Kromě toho omezení počtu vyříznutých hemoroidů v daném prostředí také pomůže omezit výskyt pooperační stenózy. Neoperační intervence Základním kamenem léčby anální stenózy ze všech příčin je úprava stravy, včetně kombinovaného přístupu využívajícího změkčovadla stolice a také zvýšený příjem vlákniny a konzumace vody. U mnoha pacientů s mírnou stenózou mohou tato jednoduchá opatření zmírnit pacientovy symptomy. U pacientů, kteří zpočátku na tato opatření nereagují, au pacientů se středně těžkou stenózou je rozumné kromě výše uvedených opatření zkusit i manuální dilataci. Tento program sestává z počáteční dilatace na operačním sále nebo na klinice, je-li tolerována, následované sériovou dilatací doma pacientem pomocí prstu nebo dilatátoru. To lze usnadnit a lépe tolerovat použitím anestetického želé (např. lidokain 2 %). Většina pacientů s mírnou stenózou dosáhne tímto přístupem zmírnění symptomů, stejně jako mnoho pacientů se středně těžkou stenózou. Manuální dilatace má určitá rizika, jako je perforace, ale tato rizika jsou nízká

Chirurgické metody v léčbě anální stenózy zahrnují:

1. Laterální vnitřní sfinkterotomie
2. Lalok pro posun laterální sliznice
3. Posunovací klapka V-Y
4. Klapka ve tvaru diamantu
5. Domovní klapka
6. Klapka ve tvaru U