Včasná bezpečnost resekce recopy a sacrocolpopexy (RRPSCPcomb)

Syndrom obstrukční defekace (ODS) definuje narušený proces defekace způsobený protruzí dolního rekta (rektokéla) nebo teleskopickým výstupem v rektu (intususcepce) [1-3]. Pacienti musí vyvinout tlak k evakuaci rekta a může být nutná ruční manipulace [4]. Neúspěšné pokusy o defekaci jsou spojeny s pocitem neúplného rektálního vyprazdňování. ODS postihuje přibližně 10–25 % populace a souvisí především s ženským pohlavím [5]. Tento stav je často spojen s POP. Na druhou stranu téměř 60 % ženské populace vyvine POP během svého života a 1/3 z nich trpí střevní dysfunkcí [6, 7]. Na stavu se dále podílejí jednotlivé aspekty, jako je těhotenství, porod, poruchy pojivové tkáně a chirurgické zákroky na pánvi [5, 8, 9]. Ženy pociťují frustraci z důvodu narušeného vyprazdňování, což podstatně snižuje kvalitu jejich života. Možnosti konzervativní léčby jsou omezené a nedosahují žádoucího dlouhodobého efektu [10, 11]. Téměř 20 % žen potřebuje během života operaci [12, 13].

Chirurgická léčba je zaměřena na anatomickou rekonstrukci střeva a pánevního dna a je charakterizována individuálními přístupy [14, 15]. Ignorováním složitosti základního stavu často selhávají požadované výsledky [11, 16]. Chybí standardizovaná léčebná možnost pro poradenství založené na důkazech ženám s ODS a POP [17–20]. Dále jsou k dispozici pouze nedostatečné údaje o interdisciplinárních přístupech [21, 22].

Tato pilotní studie zavedla a standardizovala interdisciplinární chirurgický přístup laparoskopické resekční rektopexe (L-RRP) v kombinaci s laparoskopickou síťovou sakrokolpopexe (L-SCP) používanou synonymně pro sakrohysteropeii a sakrocervikopexe. Navíc byla nabídnuta absorbovatelná biologická síťka (BM) pro L-SCP pro ženy, které si přály zachovat dělohu v případě plánovaného těhotenství a ty, které požádaly o alternativu k syntetické síťce (SM).

Metody

• Cíl, design a nastavení studie Do této studie byla zahrnuta kohorta 44 po sobě jdoucích žen s ODS a POP, které se v období od února 2020 do srpna 2021 dostavily do našeho terciárního centra pánevního dna. Centrum terciárního pánevního dna tvoří Klinika viscerální chirurgie, Gynekologie a Urologie.
• Charakteristika účastníků a předoperační vyšetření U 36 pacientů byla naplánována L-RRP kombinovaná s L-SCP. Informovaný souhlas s plánovaným výkonem, použitým materiálem síťky, sběrem dat a publikací výsledků byl získán od všech pacientů před operací (obrázek 1).

Obrázek 1 Vývojový diagram studie. Do této studie bylo zařazeno 44 žen trpících syndromem obstrukční defekace (ODS) a prolapsem pánevního orgánu (POP). 36 ze 44 zařazených pacientů podstoupilo laparoskopickou resekční rektopexe (L-RRP) a sakropexi (L-SCP). U 28 z těchto 36 pacientů byla pro L-SCP použita syntetická síťka (SM); u 8 pacientů byla použita biologická / vstřebatelná síťka (BM).

Všechny pacientky absolvovaly předoperační a pooperační urogynekologické a chirurgické vyšetření na ambulanci. Tato vyšetření dále zahrnovala anamnézu klinických příznaků, prolapsu pánevního orgánu (POP) podle kvantifikačního systému POP (POP-Q) a dotazníky subjektivních příznaků pro poruchu defekace (Altomare skóre, modifikované Longo skóre, skóre rektální toxicity a Wexnerovo skóre inkontinence WIS) [23–28].

Před operací byla povinná defekografie magnetickou rezonancí (MRI-D) (obrázek 2) a také prezentace každého případu našemu panelu pánevního dna.

Obrázek 2 Obrazová defekografie magnetickou rezonancí (MRI-D) v sagitálním pohledu na ženskou pánev se syndromem obstrukce defekace (ODS) a prolapsem pánevního orgánu (POP) před operací. Červená tečkovaná šipka označuje linii pubokokcygea. Bílá hvězdička označuje dělohu, černá hvězda označuje naplněný konečník (ultrazvukový gel) a bílá hvězda označuje vylučovaný ultrazvukový gel. Obrázek 2A ukazuje klidovou polohu, 2B ukazuje proces defekace a sestup rekta a dělohy a 2C ukazuje vylučovaný ultrazvukový gel.

Ženám, které si přály zachovat svou dělohu nebo které odmítly použití syntetické síťky (SM) pro L-SCP, byla nabídnuta biologická síťka (BM). Anesteziologická operabilita pacientů byla hodnocena pomocí skóre ASA (American Society of Anesthesiologists, ASA) [29].

• Cíle studie Primárními výstupními parametry studie byla bezpečnost a účinnost kombinovaného laparoskopického postupu. Primárním cílovým parametrem byla pooperační morbidita a mortalita měřená Clavien-Dindo klasifikací (CDC) a sloužila tak jako parametr bezpečnosti výkonu [30]. Sekundárními výstupními parametry byly klinické a anatomické výsledky měřené výše uvedenými skóre. Všechna skóre se rutinně shromažďují před operací a při kontrolních vyšetřeních 6 a 12 měsíců po operaci. Hodnoty za 12 měsíců byly použity pro statistickou analýzu.
• Operační postup a materiál Pro laparoskopický výkon v celkové anestezii byli pacienti udržováni v dorzální litotomické poloze a v poloze hlavou dolů 18. CO pneumo peritoneum bylo založeno podle ústavních standardů a umístěny trokara. Postup začal přípravou konečníku. Otevření retrorektálního Waldeyerova prostoru a rektovaginálního prostoru zajistilo kompletní mobilizaci rektokély a rektální intususcepci až do pánevního dna. Po označení aborálního resekčního okraje byla provedena tubulární přední resekce rekta a odstranění prodlouženého sigmatu s jeho funkčním zalomením (obr. 3A a B). Kontinuita střeva byla rekonstruována pomocí endo-endo-rektostomie pomocí kruhového sešívacího zařízení (29 mm endoskopický zakřivený intraluminální stapler, Johnson & Johnson Medical GmbH, Robert-Koch-Strasse 1, 22851 Norderstedt, Německo). Rektoexe suturou fixovala rektum k sakrálním obratlům na levé straně promontorium nevstřebatelnými stehy.

Apikální fixace středního pánevního orgánového kompartmentu byla provedena jednostranně analogicky k dříve publikovaným technikám cervikosakropexe a vaginosakropexe (obrázek 3C) [31, 32]. Stejný postup byl použit v případě hysteropexe.

Obrázek 3. Sagitální pohled na ženskou pánev se syndromem obstrukční defekace (ODS) a prolapsem pánevních orgánů (POP) před a po kombinované laparoskopické resekční rektopexe (L-RRP) a sakrokolpopexe (L-SCP) a také peroperační laparoskopické snímky.

A. Černá tečkovaná šipka označuje prodloužené a sestupné sigma a černá hvězda označuje sestupnou dělohu před kombinovaným chirurgickým zákrokem. Pravý obrázek ukazuje prodloužené sigma zcela vyplňující malou pánev.

B. Černá šipka označuje sigma anastomózu po resekci, ale před rektopexem. Černá hvězda označuje sestupnou dělohu.

C. Černá šipka označuje sigma po L-RRP. Černá hvězdička označuje syntetickou síť pro L-SCP, v zobrazeném případě hysteropexi. Na laparoskopickém snímku bílá hvězdička označuje syntetickou síťku. Síťka je umístěna jednostranně na pravé straně malé pánve, fixována na zadním čípku a křížové kosti v úrovni promontorium / S1. Černá hvězda označuje zvýšenou dělohu po apikální fixaci.

Syntetický síťový materiál (SM) sestával z polyvinylidenfluoridu (DynaMesh VASA, FEG Textiltechnik GmbH Aachen, Německo). Ve vybraných případech, jak je popsáno výše, biologická síť (BM) nahradila SM (Biodesign® Rectopexy Graft, Cook Biotech Incorporated, USA). Peritoneoplastika pánve s vstřebatelnými stehy pokryla síťový materiál a obliterovala malou pánev a Douglasův váček. Operační postup je shrnut v animovaném videu (www.youtu.be!A3F_SxdOINE).

• Správa dat a statistická analýza Nezbytná klinická data byla shromážděna před operací, během pobytu v nemocnici a během následných vyšetření. Všechna skóre byla zdokumentována na papíře a přenesena do databanky. Data byla analyzována pomocí statistického balíčku SPSS, verze 29.0.0.1. (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Kvantitativní proměnné jsou popsány jako průměry (± standardní odchylka) a byly porovnány pomocí Kruskal-Wallis H testu a Mann-Whitneyho U testu. Kvalitativní proměnné jsou shrnuty pomocí počtu, procenta, mediánu a mezikvartilového rozmezí a byly porovnány pomocí Fisherova exaktního testu. Dvoustranná hodnota p < 0,05 byla považována za statisticky významnou. Protože nebyly provedeny žádné úpravy pro vícenásobné testování, byly analýzy průzkumné.