Sicurezza precoce della ricopia della resezione e della sacrocolpopessi (RRPSCPcomb)

La sindrome da defecazione ostruttiva (ODS) definisce un processo di defecazione disturbato causato dalla protrusione del retto inferiore (rettocele) o dall'invaginazione all'interno del retto (intussuscezione) [1-3]. I pazienti devono esercitare pressione per evacuare il retto e può essere necessaria la manipolazione manuale [4]. I tentativi falliti di defecare sono associati a una sensazione di svuotamento rettale incompleto. L'ODS colpisce circa il 10%-25% della popolazione ed è principalmente correlato al sesso femminile [5]. La condizione è spesso associata a POP. D'altra parte quasi il 60% della popolazione femminile sviluppa POP nel corso della vita e 1/3 di loro soffre di disfunzioni intestinali [6, 7]. Aspetti individuali, come la gravidanza, il parto, i disturbi del tessuto connettivo e gli interventi chirurgici pelvici contribuiscono ulteriormente alla condizione [5, 8, 9]. Le donne provano frustrazione a causa della loro defecazione disturbata, compromettendo sostanzialmente la loro qualità di vita. Le opzioni di trattamento conservativo sono limitate e non ottengono l'effetto desiderato a lungo termine [10, 11]. Quasi il 20% delle donne richiede un intervento chirurgico durante la vita [12, 13].

Il trattamento chirurgico mira alla ricostruzione anatomica dell'intestino e del pavimento pelvico ed è stato caratterizzato da approcci individuali [14, 15]. Ignorando la complessità della condizione sottostante, i risultati desiderati spesso falliscono [11, 16]. Manca un'opzione terapeutica standardizzata per la consulenza basata sull'evidenza alle donne con ODS e POP [17-20]. Inoltre, ci sono solo dati insufficienti sugli approcci interdisciplinari [21, 22].

Questo studio pilota ha stabilito e standardizzato un approccio chirurgico interdisciplinare di rettopessi di resezione laparoscopica (L-RRP) combinato con una rete laparoscopica sacrocolpopessi (L-SCP) utilizzata anche come sinonimo di sacroisteropeia e sacrocervicopessi. Inoltre, è stata offerta una rete biologica assorbibile (BM) per L-SCP per le donne che desideravano preservare l'utero in caso di gravidanza pianificata e per quelle che chiedevano un'alternativa alla rete sintetica (SM).

Metodi

• Scopo, disegno e impostazione dello studio Per questo studio è stata inclusa una coorte di 44 donne consecutive con ODS e POP, che si sono presentate al nostro centro terziario del pavimento pelvico tra febbraio 2020 e agosto 2021. Il centro terziario del pavimento pelvico è costituito dai dipartimenti di chirurgia viscerale, ginecologia e urologia.
• Caratteristiche dei partecipanti ed esame preoperatorio 36 pazienti sono stati programmati per L-RRP combinato con L-SCP. Il consenso informato per la procedura pianificata, il materiale della rete utilizzato, la raccolta dei dati e la pubblicazione dei risultati è stato ottenuto da tutti i pazienti prima dell'intervento chirurgico (Figura 1).

Figura 1 Diagramma di flusso dello studio. In questo studio sono state arruolate 44 donne affette da sindrome da defecazione ostruita (ODS) e prolasso degli organi pelvici (POP). 36 dei 44 pazienti arruolati hanno ricevuto resezione laparoscopica rettopessi (L-RRP) e sacropessi (L-SCP). In 28 di questi 36 pazienti, è stata utilizzata una rete sintetica (SM) per L-SCP; in 8 pazienti è stata utilizzata una rete biologica/riassorbibile (BM).

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a visita uroginecologica e chirurgica preoperatoria e postoperatoria presso l'ambulatorio. Questi esami includevano inoltre la storia medica dei sintomi clinici, il prolasso degli organi pelvici (POP) secondo il sistema di quantificazione POP (POP-Q) e i questionari sui sintomi soggettivi per il disturbo della defecazione (punteggio Altomare, punteggio Longo modificato, punteggio di tossicità rettale e Wexner punteggio di incontinenza WIS) [23-28].

La defecografia dell'immagine a risonanza magnetica (MRI-D) (Figura 2) e la presentazione di ciascun caso alla nostra scheda del pavimento pelvico erano obbligatorie prima dell'intervento chirurgico.

Figura 2 Defecografia dell'immagine a risonanza magnetica (MRI-D) in vista sagittale di una pelvi femminile con sindrome da defecazione ostruita (ODS) e prolasso degli organi pelvici (POP) prima dell'intervento chirurgico. La freccia rossa tratteggiata segna la linea pubo-coccigea. L'asterisco bianco segna l'utero, la stella nera segna il retto riempito (gel per ultrasuoni) e la stella bianca segna il gel per ultrasuoni espulso. La figura 2A mostra la posizione a riposo, la 2B mostra il processo di defecazione e la discesa del retto e dell'utero e la 2C mostra il gel per ultrasuoni espulso.

Alle donne che desideravano preservare il proprio utero o che rifiutavano l'uso di materiale a rete sintetica (SM) per l'L-SCP veniva offerta una rete biologica (BM). L'operatività anestesiologica dei pazienti è stata valutata utilizzando il punteggio ASA (American Society of Anesthesiologists, ASA) [29].

• Endpoint dello studio I principali parametri di esito dello studio erano la sicurezza e l'efficacia della procedura laparoscopica combinata. L'endpoint primario era la morbilità e la mortalità postoperatorie ed è stata misurata dalla classificazione di Clavien-Dindo (CDC) ed è servita quindi come parametro per la sicurezza della procedura [30]. I parametri di risultato secondari erano i risultati clinici e anatomici misurati dai punteggi di cui sopra. Tutti i punteggi vengono raccolti di routine prima dell'intervento e durante gli esami di follow-up a 6 e 12 mesi dopo l'intervento. I valori di 12 mesi sono stati utilizzati per l'analisi statistica.
• Procedura chirurgica e materiale Per la procedura laparoscopica in anestesia generale, i pazienti sono stati mantenuti in posizione di litotomia dorsale e posizione a testa in giù di 18. Il pneumoperitoneo CO è stato stabilito secondo gli standard istituzionali e sono stati posizionati i trocar. La procedura è iniziata con la preparazione del retto. L'apertura dello spazio di Waldeyer retrorettale e dello spazio rettovaginale ha assicurato la completa mobilizzazione del rettocele e dell'intussuscezione rettale fino al pavimento pelvico. Dopo che il margine di resezione aborale è stato contrassegnato, è stata eseguita una resezione rettale anteriore tubolare e la rimozione del sigma allungato con il suo attorcigliamento funzionale (Figura 3A e B). La continuità intestinale è stata ricostruita con una discendente-rettostomia end-to-end utilizzando un dispositivo di sutura circolare (cucitrice intraluminale curva endoscopica da 29 mm, Johnson & Johnson Medical GmbH, Robert-Koch-Strasse 1, 22851 Norderstedt, Germania). Una sutura rettopessi fissava il retto alle vertebre sacrali sul lato sinistro del promontorio con suture non assorbibili.

La fissazione apicale del compartimento dell'organo pelvico medio è stata eseguita unilateralmente in analogia alla tecnica di cervicosacropessi e vaginosacropessi precedentemente pubblicata come pubblicata in precedenza (Figura 3C) [31, 32]. La stessa procedura è stata utilizzata in caso di isteropessia.

Figura 3. Vista sagittale del bacino femminile con sindrome da defecazione ostruita (ODS) e prolasso degli organi pelvici (POP) prima e dopo la resezione laparoscopica combinata rettopessi (L-RRP) e sacrocolpopessi (L-SCP) nonché immagini laparoscopiche intraoperatorie.

A. La freccia tratteggiata nera segna il sigma allungato e discendente, e la stella nera segna l'utero discendente prima della procedura chirurgica combinata. L'immagine a destra mostra il sigma allungato che riempie completamente il piccolo bacino.

B. La freccia nera segna l'anastomosi del sigma dopo la resezione, ma prima della rettopessi. La stella nera segna l'utero discendente.

C. La freccia nera segna il sigma dopo L-RRP. L'asterisco nero contrassegna la rete sintetica per L-SCP, nel caso raffigurato un'isteropessi. Sulla foto laparoscopica un asterisco bianco contrassegna la rete sintetica. La rete è posta unilateralmente sul lato destro della piccola pelvi, fissata in corrispondenza della cervice posteriore e del sacro a livello del promontorio/S1. La stella nera segna l'utero sollevato dopo la fissazione apicale.

Il materiale sintetico della rete (SM) era costituito da fluoruro di polivinilidene (DynaMesh VASA, FEG Textiltechnik GmbH Aachen, Germania). In casi selezionati, come descritto sopra, una rete biologica (BM) ha sostituito l'SM (Biodesign® Rectopexy Graft, Cook Biotech Incorporated, USA). Una peritoneoplastica pelvica con suture riassorbibili ha coperto il materiale della rete e ha obliterato la piccola pelvi e la sacca di Douglas. La procedura chirurgica è riassunta in un video animato (www.youtu.be!A3F_SxdOINE).

• Gestione dei dati e analisi statistica I dati clinici necessari sono stati raccolti prima dell'intervento, durante la degenza ospedaliera e durante gli esami di follow-up. Tutti i punteggi sono stati documentati su carta e trasferiti in una banca dati. I dati sono stati analizzati utilizzando il pacchetto statistico SPSS, versione 29.0.0.1. (IBM Corp., Armonk, New York, Stati Uniti). Le variabili quantitative sono descritte come medie (± deviazione standard) e sono state confrontate utilizzando il test H di Kruskal-Wallis e il test U di Mann-Whitney. Le variabili qualitative sono riassunte utilizzando il conteggio, la percentuale, la mediana e l'intervallo interquartile e sono state confrontate utilizzando il test esatto di Fisher. Un valore p bilaterale <0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Poiché non sono stati eseguiti aggiustamenti per test multipli, le analisi erano esplorative.