Evolocumab u STEMI (EVO-STEMI)

Zlatým standardem pro léčbu infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) je co nejdříve rychle obnovit průtok krve myokardem pomocí primární perkutánní koronární intervence (primární PCI). Zatímco primární PCI dosahuje úspěšné reperfuze epikardiální koronární tepny související s infarktem u více než 90 % těchto pacientů, pouze přibližně 35 % dosahuje ideální reperfuze na úroveň myokardu. Tento stav se nazývá myocardial no-reflow neboli mikrovaskulární obstrukce (MVO). Primární patofyziologie MVO zahrnuje těžké zánětlivé reakce v ischemické cévě, distální embolizaci trombů, tvorbu mikrotrombů v mikrovaskulatuře a mikrovaskulární spazmus, tkáňový periinfarktový edém a intramyokardiální krvácení. Předchozí studie uvádějí, že použití atorvastatinu v dávce 80 mg před PCI může snížit poškození myokardu, ke kterému dochází během PCI u pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS), a může zlepšit mikrovaskulární průtok krve u pacientů se STEMI, kteří podstupují primární PCI. Dále bylo hlášeno, že zlepšuje mikrovaskulární funkční poškození hodnocené indexem mikrovaskulární rezistence u pacientů s akutním koronárním syndromem bez elevace segmentu ST a vykazuje protizánětlivé účinky. Dvě randomizované studie s atorvastatinem 80 mg však nezmenšily velikost infarktu, což byl primární cílový ukazatel u pacientů se STEMI.

V poslední době byly vyvinuty a v klinické praxi používány silné látky snižující hladinu LDL cholesterolu, inhibitory PCSK9, a zdá se, že mají pleiotropní účinky podobné statinům vysoké intenzity, včetně protizánětlivých a antitrombotických účinků. Modely in vitro a vivo ukázaly, že zavedení lidského PCSK9 zvyšuje agregaci krevních destiček v normální plazmě dospělých a že myši bez PCSK9 vykazují sníženou arteriální trombózu a stabilitu trombu, když jsou indukovány. Pacienti s vyššími hladinami sérového PCSK9 měli vyšší reaktivitu krevních destiček po antiagregační léčbě a zvýšený výskyt ischemických příhod po koronární intervenci v prostředí AKS. To naznačuje, že cirkulující PCSK9 přispívá k tvorbě arteriálního trombu a inhibice PCSK9 to může zlepšit. Navíc je známo, že evolocumab snižuje Lp(a), který je dobře známý pro své proaterosklerotické a prozánětlivé účinky, přibližně o 30 %.

Také z farmaceutického hlediska vykazuje evolokumab maximální inhibiční účinek proti PCSK9 během pouhých 4 hodin po injekci, což je potenciálně výhodné pro pacienty s akutním infarktem myokardu, kteří potřebují rychlý účinek, než se infarkt plně rozvine.

V této klinické studii předpokládáme, že podávání evolokumabu před primární PCI u pacientů s akutním STEMI může snížit MVO prostřednictvím jeho protidestičkových a protizánětlivých účinků a následně snížit velikost infarktu myokardu.