Zkušební doba hodnocení perkutánního nervu

Sakrální neuromodulace (SNM) je minimálně invazivní procedura, která poskytuje nízkou amplitudu elektrické stimulace nervového kořene S3 pro zlepšení mikce a defekace. Je schválen FDA pro léčbu urgentní močové inkontinence (UUI), která je odolná vůči změnám chování a/nebo perorálnímu podávání. Účinnost SNM pro léčbu UUI je dobře prostudována a v současné době existují ve Spojených státech dva výrobci zařízení SNM: Medtronic a Axonics. Oba nabízejí dobíjecí i nenabíjecí zařízení.

Pacienti, kteří se rozhodnou pokračovat v SNM, podstoupí zkušební fázi ke stanovení terapeutické odpovědi před umístěním permanentního implantabilního generátoru pulsů (IPG). Zkušební fázi lze provést dvěma způsoby: hodnocením perkutánního nervu (PNE) nebo implantací po etapách. PNE zahrnuje umístění dočasného drátu připojeného k elektrodě pomocí vnější stimulace. Provádí se v ordinaci v lokální anestezii. Pokud pacient vykazuje adekvátní zlepšení symptomů (definované jako >50% zlepšení symptomů oproti výchozímu stavu), je na operačním sále implantována permanentní elektroda a subkutánní IPG. Postupný přístup zahrnuje dva samostatné postupy prováděné na operačním sále: stadium I a stadium II. Fáze I je klinická zkouška permanentního svodu s elektrodami za použití vnější stimulace. Po adekvátní odpovědi se provede fáze II a zahrnuje umístění IPG.

PNE nabízí významné výhody ve srovnání s postupnou implantací. PNE se provádí v ordinaci v lokální anestezii, která snižuje anestetické riziko a počet návštěv na operačním sále. PNE je také podezřelý, že je nákladově efektivní, protože se provádí v ordinaci s minimálním lékařským vybavením; toto však nebylo dobře prozkoumáno. Míra úplné implantace je 40–50 % po PNE oproti 70–90 % u žen, které podstoupily postupný přístup. Nižší rychlost progrese k úplné implantaci s PNE lze přičíst několika faktorům, včetně migrace elektrody. Monopolární vedení PNE nemá samodržnou součást jako kvadripolární vedení s hroty používané během přiblížení na jevišti. Novější údaje z registru naznačují, že až 90 % studií PNE vede k úplné implantaci. Autoři předpokládají, že zlepšená míra plné implantace v novějších studiích může být sekundární v důsledku kratších zkušebních časů a lepších anatomických znalostí.

Zkušební fáze je nejcennějším nástrojem k predikci terapeutického úspěchu SNM u žen s UUI. Několik velkých, multicentrických studií podporuje, že PNE a etapová studie mohou předpovídat pacienty, kteří pravděpodobně budou reagovat na léčbu SNM a budou mít dlouhodobé přínosy. Literatura je omezená, pokud jde o doporučenou dobu pro zkušební fázi. Prohlášení o nejlepší praxi International Continence Society pro použití SNM v současné době doporučuje 7denní zkoušku pro ženy s UUI. Jedna studie však uvedla vysokou senzitivitu a specificitu PNE se zkušební dobou 3–5 dnů. Tato průřezová studie byla omezena na jednu instituci a zahrnovala pacienty s neobstrukční retencí moči.

Vzhledem k riziku migrace elektrody s PNE vědci předpokládají, že zkrácení zkušební fáze na 3 dny nesníží podíl pacientů, u kterých dojde k úplné implantaci SNM. Vyšetřovatelé se domnívají, že zkrácení okna pro zachycení terapeutické odpovědi bude mít pro pacienta několik důležitých přínosů a sníží možnost migrace elektrody bez nepříznivého dopadu na výsledky. Proto se vyšetřovatelé snaží provést multicentrickou, randomizovanou studii, aby zjistili, zda 3denní studie PNE není horší než 7denní studie PNE s ohledem na míru progrese k úplné implantaci SNM.

Vyšetřovatelé plánují provést multicentrickou, randomizovanou studii non-inferiority u pacientů, kteří dostávají SNM pro UUI nebo syndrom urgentní frekvence (UF), kteří se rozhodnou podstoupit PNE. Pro účastníky, kteří splňují kritéria způsobilosti, bude získán informovaný souhlas. Účastníci budou počítačově randomizováni způsobem 1:1 do 3 nebo 7denního testu PNE v den PNE (aby se minimalizovalo zkreslení a vyřazení). Budou použity permutované bloky s pevnou velikostí bloku stratifikovanou podle věku (<65 versus >65 let) a místa studie. Rozhodnutí o stratifikaci podle věku je založeno na asociaci mezi postupujícím věkem a sníženou odpovědí SNM. Pacienti musí mít alespoň 5 epizod UUI nebo alespoň 8 mikcí denně po dobu 2 dnů ve 3denním deníku močového měchýře, aby byl zahrnut. Demografické údaje a údaje o symptomech budou shromážděny při základní návštěvě účastníků, včetně 3denního deníku močového měchýře a ověřených pacientem hlášených výsledných ukazatelů močových symptomů a kvality života (Inventář urinární tísně, Index dysfunkce dolních močových cest Research Network Symptom Index-10, Inkontinence Impact Questionnaire ). Při návštěvě PNE a odstranění PNE budou zaznamenány klinické informace a pacientem hlášená výsledná měření budou opakována (včetně celkového dojmu zlepšení pacienta). U pacientů, kteří mají adekvátní odpověď na umístění PNE (> 50% zlepšení příznaků UUI/UF stanovené 3denním deníkem močového měchýře), dojde k úplné implantaci SNM.

Za předpokladu hladiny významnosti 5% a 80% míry progrese k úplné implantaci v každém rameni s okrajem noninferiority 15 procentních bodů vyšetřovatelé vypočítali, že do každého ramene studie by se muselo zapsat 88 žen, aby měly 80% sílu pro určení, zda výsledky ve 3denní zkušební větvi PNE nejsou horší než v 7denní zkušební větvi. Vyšetřovatelé navrhují 15% rozpětí noninferiority na základě klinického úsudku, že se jedná o rozumný kompromis mezi snížením progrese k úplné nebo stádiu implantace a možností zkrácení zkušebního období PNE. Za předpokladu 10% míry předčasného ukončení studia bude požadován celkový vzorek 193 žen. Non-inferiorita bude prohlášena, pokud je horní hranice 95% intervalu spolehlivosti pro rychlost progrese k úplné implantaci mezi skupinami nižší než 15%. Aby se minimalizovala zaujatost směrem k noninferioritě, budou v analýze primárních výsledků brány v úvahu pouze ženy léčené podle protokolu.

Neidentifikovaná data budou shromážděna na každém místě v databázi REDCap a poté přenesena do databáze SPSS (IBM SPSS Statistics for Macintosh, verze 22.0. Armonk, NY: IBM Corp) pro statistickou analýzu. Sekundární výsledky budou hodnoceny pomocí analýz záměru léčit.

Mezi těmito dvěma kohortami budou provedeny srovnávací statistiky demografických údajů pacientů a klinických výsledků s využitím chí-kvadrát, t-testu a Wilcoxonova testu, jak je vhodné pro spojité a kategorické proměnné. Logistické regresní modely budou použity k vyhodnocení asociace mezi faktory a mírou úplné implantace SNM po PNE. Vícerozměrná logistická regrese ke kontrole potenciálních spoluzakládajících proměnných.

Vyšetřovatelé odhadují, že budou schopni získat 3 ženy podstupující PNE každý měsíc během období studie z místa výzkumníka nebo 36 účastnic za 1 rok. Vzhledem k tomu, že standardem péče je 7denní PNE, vyšetřovatelé očekávají, že pacienti budou dychtit po možnosti být randomizováni do méně náročného testovacího období. Kromě toho jedinou zátěží pro pacienta (nad rámec standardní péče) je vyplnění série ověřených dotazníků, které podle odhadu výzkumníků zabere v obou časových bodech 15 minut. V současnosti existují dva výrobci zařízení SNM (Medtronic a Axonics), stejně jako celostátně hlášený nárůst implantačních postupů SNM za poslední desetiletí.15 I když neexistuje žádné srovnávací datum mezi těmito zařízeními, výzkumníci se domnívají, že obě mohou být zahrnuty do této studie, aby se zvýšila zobecnitelnost.