Standardizace stentgraftů modifikovaných lékařem pro aneuryzmata břišní aorty (RESTORE)

Hlavní řešitel: Dr. med. Giorgio Prouse

Etika: Studie byla předložena Etické komisi kantonu Ticino, kde bylo upuštěno od formálního schválení.

Pozadí Lékařem modifikované stentgrafty (PMSG) se stále častěji používají k léčbě urgentních případů symptomatických aneuryzmat břišní aorty, které nejsou vhodné pro otevřenou operaci a nelze je léčit standardním endovaskulárním štěpem. U symptomatických pacientů nejsou fenestrované endografty vyrobené na zakázku možné z důvodu požadované doby výroby. Nedávno byla zpřístupněna některá běžně dostupná rozvětvená zařízení, která umožňují léčbu mnoha aneuryzmat zahrnujících viscerální aortu. Tato zařízení však mají významné nedostatky, včetně vysoké ceny, potřeby rozšířeného pokrytí hrudní aorty, omezených dlouhodobých výsledných dat a nemožnosti léčit některé anatomie. Techniky paralelního štěpu byly také používány pro léčbu složitých a naléhavých případů, přesto účinnost a trvanlivost vyloučení aneuryzmatu zůstává problémem. V takových scénářích slouží PMSG jako legitimní off-label alternativa. Rozmanitost technik a strategií nastíněných četnými studijními skupinami však podtrhuje kritickou nutnost procesní standardizace ke zmírnění potenciálních rizik život ohrožujících procedurálních chyb.

Cíl Studie si klade za cíl vytvořit základ pro definování standardů pro postupy PMSG, včetně indikací, optimálních plánovacích protokolů a nejvíce zavedených procedurálních technik.

Primární cíl: Dosažení odborného konsenzu o aspektech týkajících se indikací, plánování a provádění PMSG při léčbě aneuryzmat břišní aorty, jak bylo stanoveno dokončením modifikovaného konsenzu Delphi.

Sekundární koncové body:

• Provést průzkum založený na přehledu rozsahu s cílem identifikovat převládající strategie a techniky používané při provádění PMSG pro intervence u aneuryzmat břišní aorty.
• Otestovat hypotézu, že 3D tištěné modely nabízejí výhodu z hlediska přesnosti prostupu ve srovnání s metodami plánování založenými na CT.

Návrh projektu a postupy Projekt se bude skládat ze tří samostatných po sobě jdoucích fází.

1. Fáze: Globální průřezový průzkum Cíl: Shromáždit cenné poznatky z reálného světa o načasování a metodologii postupů PMSG od cévních chirurgů a intervenčních radiologů s odbornými znalostmi v oblasti fenestrovaných, rozvětvených a PMSG.

   Postup:

   • Design průzkumu: Bude proveden globální průřezový průzkum skládající se z 31 otázek s možností výběru, zaměřených na indikace léčby, metodiky plánování a technické aspekty implementace PMSG.
   • Platforma průzkumu: Průzkum bude postaven na platformě EDDDIE (Event Driven Direct Data Input Engine) hostované na serveru EOC.
   • Nábor účastníků: Bude použit mailing list cévních chirurgů z celého světa, pocházející z publikovaných článků o PMSG. Šíření budou navíc podporovat specializované vzdělávací platformy a sociální média.
   • Distribuce průzkumu: Budou zaslány e-maily obsahující stručnou úvodní stránku a odkaz pro přístup k průzkumu. E-maily budou odeslány pomocí ověřeného poštovního systému EOC.

   Výsledek: Průzkum bude shromažďovat komplexní údaje o současných postupech a zkušenostech cévních chirurgů v oboru a poskytne pohled na načasování, plánování a technické provádění výkonů PMSG.

2. Fáze: Experiment s plánováním případu Cíl: Otestovat hypotézu, že 3D tištěné modely nabízejí výhodu z hlediska přesnosti prostupu ve srovnání s metodami plánování založenými na CT. Za tímto účelem bude tato fáze zahrnovat experiment s plánováním případů, kdy se účastníci průzkumu zapojí do plánování PMSG specifických pro pacienta pro dva případy. Tyto plány budou porovnány s PMSG vytvořenými pomocí 3D tištěných šablon obou případů.

   Postup:

   • Zpracování dat: Angio-CT skeny od dvou pacientů léčených pro juxtarenální aneuryzma komerčními fenestrovanými endografty budou anonymizovány a nahrány na platformu hostovanou na serveru EOC.
   • Souhlas pacienta: Oba pacienti podepsali informovaný souhlas s opětovným využitím klinických dat pro výzkumné účely.
   • Platforma a software: Software používaný pro sdílení snímků je interní součástí EOC, přičemž servery jsou umístěny ve struktuře EOC. Systém byl validován a vyhovuje předpisům FDA CFR 21 Part 11.
   • Výběr aortálních endograftů: Čtyři aortální endografty (jeden Medtronic Valiant Captivia Thoracic a jeden Medtronic Endurant II rozdvojený pro každého pacienta) budou vybrány na základě průměru aorty s 20-30% předimenzováním.
   • Generování 3D modelu: CT skeny pacientů budou načteny do portálu IntelliSpace, aby se vygenerovaly soubory .STL. Bude provedena digitální rekonstrukce na bázi lumenu s přidanou 2mm stěnou. Pevné 3D tištěné šablony aortálního lumenu specifické pro pacienta budou vyrobeny pro oba pacienty pomocí tiskárny Formalab 3B+ a transparentní dentální pryskyřice.
   • Výroba kontrolních PMSG: Hrudní a abdominální štěpy budou umístěny uvnitř 3D šablon a ponechá se 2 cm těsnící zóna. Vyznačí se střed otvorů a změří se průměr čtyř viscerálních otvorů. Fenestrace budou vytvořeny pomocí kauteru a vyztuženy špičkou z vodícího drátu Cook Lunderquist sešitým běžným stehem 5-0 Prolene.
   • Digitální mapování: Čtyři fenestrované štěpy budou upevněny na vnitřní podpěře a naskenovány, aby se vytvořila digitální 2D mapa štěpu. Anonymizované angio-CT snímky budou nahrány na platformu pro sdílení propojenou s platformou EDDDIE spolu s odpovídající digitální 2D mapou štěpů po digitálním smazání provedených fenestrací.
   • Zapojení účastníků: Účastníci si vyberou preferované zařízení a provedou plánování PMSG pro dva případy pomocí preferovaného zobrazovacího softwaru. Určí a zakreslí polohu a velikost fenestrace do 2D mapy vybraného štěpu. Každá mapa fenestrace se překryje s mapou fenestrovaného štěpu šablony, aby se určil rozdíl v pozicích fenestrace.

   Měření výsledku:

   • Poloha centrálního bodu fenestrace (stupně úhlu a vzdálenost od proximálního okraje tkaniny stentu).
   • Rozdíl v průměru a procento překrytí povrchu mezi odpovídajícími otvory.

   Analýza dat: Výsledky měření budou shromážděny v databázi a analyzovány pomocí statistických metod, jak je popsáno v části.

3. Fáze: Delphi Consensus Study (Směrnice CREDES) Cíl: Vytvořit konsenzus v otázkách označených jako nejkritičtější v průzkumu první fáze studie a ve výsledcích srovnávací plánovací studie.

Postup:

• Výběr panelu: Nábor odborníků v cévní chirurgii s rozsáhlými zkušenostmi v PMSG vybraný podle počtu publikací. Kromě toho budou pozváni lékaři známí svou odborností v oboru nezávisle na počtu publikací.
• 1. kolo: Panelisté zkontrolují a ohodnotí prohlášení a nevyřešené otázky vyplývající z průřezového průzkumu a interaktivní plánovací analýzy. Poskytnou hodnocení a mohou také vysvětlit volby pomocí otevřeného textu. Odpovědi zůstanou anonymní.
• 2. kolo: Zpětná vazba a přehodnocení: Shrnutí výsledků 1. kola bude sdíleno s panelisty, zdůrazní oblasti konsensu a nesouhlasu. Účastníci panelu budou moci přehodnotit své hodnocení ve světle zpětné vazby skupiny a poskytnout odůvodnění pro svá hodnocení. V případě potřeby se může uskutečnit virtuální setkání k vyjasnění oblastí neshod.
• 3. kolo: Konečný konsensus: Bude sdílen další souhrn výsledků 2. kola. Panelisté znovu ohodnotí položky s cílem dosáhnout konečného konsensu.

Definice konsensu (Likertova škála 1-5):

• Velmi vysoký konsensus: medián = 5 a procentní shoda ≥ 80 % IQR = 0
• Vysoký konsensus: medián = 4/5 procentní shoda ≥ 80 % IQR = 0
• Mírný konsenzus: medián ≥ 4; 60%-79% souhlas IQR = 1
• Nízký konsensus: střední hodnocení < 4 <60% souhlas IQR > 1 Konsensus Reporting: Závěrečná zpráva bude poskytnuta s doporučeními panelu.

Výsledek: Upravená studie Delphi identifikuje oblasti silného konsenzu mezi odborníky, povede osvědčené postupy a standardizuje postupy PMSG.