Standardizzazione degli endoprotesi modificati dal medico per gli aneurismi dell'aorta addominale (RESTORE)

Sperimentatore principale: Dr. med. Giorgio Prouse

Etica: lo studio è stato presentato al Comitato Etico del Canton Ticino, dove si è rinunciato all'approvazione formale.

Background Gli innesti di stent modificati dal medico (PMSG) sono sempre più utilizzati per trattare casi urgenti di aneurismi dell'aorta addominale sintomatici che non sono idonei alla chirurgia a cielo aperto e non possono essere trattati con un innesto endovascolare standard. Nei pazienti sintomatici, gli endoinnesti fenestrati personalizzati non sono un'opzione a causa del tempo di produzione richiesto. Recentemente sono stati resi disponibili alcuni dispositivi ramificati che consentono il trattamento di molti aneurismi che coinvolgono l'aorta viscerale. Tuttavia, questi dispositivi presentano notevoli carenze, tra cui costi elevati, la necessità di una copertura estesa dell’aorta toracica, dati limitati sugli esiti a lungo termine e l’incapacità di trattare determinate anatomie. Le tecniche di innesto parallelo sono state utilizzate anche per il trattamento di casi complessi e urgenti, ma l’efficacia e la durata dell’esclusione dell’aneurisma rimangono preoccupazioni. In tali scenari, i PMSG fungono da legittima alternativa off-label. Tuttavia, la varietà di tecniche e strategie delineate da più gruppi di studio sottolinea la necessità fondamentale di una standardizzazione procedurale per mitigare i potenziali rischi di errori procedurali potenzialmente letali.

Obiettivo Lo studio mira a stabilire una base per la definizione di standard per le procedure PMSG, comprese le indicazioni, i protocolli di pianificazione ottimale e le tecniche procedurali più consolidate.

Endpoint primario: ottenere il consenso degli esperti sugli aspetti relativi alle indicazioni, alla pianificazione e all'esecuzione dei PMSG nel trattamento degli aneurismi dell'aorta addominale, come determinato dal completamento di un consenso Delphi modificato.

Endpoint secondari:

• Condurre una revisione di scoping basata su indagini per identificare le strategie e le tecniche predominanti utilizzate nell'esecuzione dei PMSG per gli interventi sugli aneurismi dell'aorta addominale.
• Testare l’ipotesi che i modelli stampati in 3D offrano un vantaggio in termini di precisione della finestratura rispetto ai metodi di pianificazione basati su CT.

Progettazione e procedure del progetto Il progetto consisterà in tre fasi sequenziali separate.

1. Fase: indagine trasversale globale Obiettivo: raccogliere preziose informazioni dal mondo reale sui tempi e sulla metodologia delle procedure PMSG da chirurghi vascolari e radiologi interventisti con esperienza in PMSG fenestrati, ramificati e.

   Procedura:

   • Progettazione del sondaggio: verrà somministrato un sondaggio trasversale globale composto da 31 domande a scelta multipla, incentrato sulle indicazioni per il trattamento, sulle metodologie di pianificazione e sugli aspetti tecnici dell'implementazione del PMSG.
   • Piattaforma di sondaggio: il sondaggio sarà costruito sulla piattaforma EDDDIE (Event Driven Direct Data Input Engine) ospitata sul server EOC.
   • Reclutamento dei partecipanti: verrà utilizzata una mailing list di chirurghi vascolari in tutto il mondo, proveniente da articoli pubblicati sui PMSG. Inoltre, piattaforme educative dedicate e social media ne supporteranno la diffusione.
   • Distribuzione del sondaggio: verranno inviate e-mail contenenti una breve pagina introduttiva e un collegamento per accedere al sondaggio. Le e-mail verranno inviate utilizzando un sistema di posta autenticato dall'EOC.

   Risultato: l'indagine raccoglierà dati completi sulle pratiche attuali e sulle esperienze dei chirurghi vascolari sul campo, fornendo approfondimenti sui tempi, sulla pianificazione e sull'esecuzione tecnica delle procedure PMSG.

2. Fase: Esperimento di pianificazione del caso Obiettivo: testare l'ipotesi che i modelli stampati in 3D offrano un vantaggio in termini di precisione della finestratura rispetto ai metodi di pianificazione basati su CT. A questo scopo, questa fase comporterà un esperimento di pianificazione del caso in cui i partecipanti al sondaggio si impegneranno nella pianificazione di un PMSG specifico per il paziente per due casi. Queste pianificazioni verranno confrontate con i PMSG creati utilizzando modelli stampati in 3D dei due casi.

   Procedura:

   • Gestione dei dati: le scansioni angio-CT di due pazienti trattati per aneurisma iuxtarenale con endoinnesti fenestrati commerciali verranno rese anonime e caricate su una piattaforma ospitata sul server EOC.
   • Consenso del paziente: entrambi i pazienti hanno firmato il consenso informato per il riutilizzo dei dati clinici a fini di ricerca.
   • Piattaforma e software: il software utilizzato per la condivisione delle immagini è interno a EOC, con server ospitati all'interno della struttura EOC. Il sistema è stato convalidato ed è conforme alle normative FDA CFR 21 Parte 11.
   • Selezione di endoprotesi aortiche: quattro endoprotesi aortiche (una Medtronic Valiant Captivia Thoracic e una Medtronic Endurant II biforcata per ciascun paziente) saranno selezionate in base al diametro aortico, con un sovradimensionamento del 20-30%.
   • Generazione di modelli 3D: le scansioni TC dei pazienti verranno caricate sul portale IntelliSpace per generare file .STL. Verrà eseguita una ricostruzione digitale basata sul lume con l'aggiunta di una parete di 2 mm. Per entrambi i pazienti verranno prodotti modelli rigidi di lume aortico stampati in 3D specifici per il paziente utilizzando una stampante Formalab 3B+ e resina dentale trasparente.
   • Produzione di PMSG di controllo: gli innesti toracici e addominali verranno distribuiti all'interno dei modelli 3D, lasciando una zona di sigillatura di 2 cm. Verrà segnato il centro delle finestrature e misurato il diametro delle quattro finestrature viscerali. Le fenestrazioni verranno create utilizzando cauterio e rinforzate con la punta di un filo guida Cook Lunderquist suturato con sutura continua Prolene 5-0.
   • Mappatura digitale: i quattro innesti fenestrati verranno montati su un supporto interno e scansionati per produrre una mappa digitale 2D dell'innesto. Le immagini angio-CT anonimizzate verranno caricate sulla piattaforma di condivisione collegata alla piattaforma EDDDIE insieme alla corrispondente mappa digitale 2D degli innesti dopo aver eliminato digitalmente le fenestrazioni eseguite.
   • Coinvolgimento dei partecipanti: i partecipanti sceglieranno il loro dispositivo preferito ed eseguiranno la pianificazione di un PMSG per i due casi utilizzando il software di imaging preferito. Determineranno e disegneranno la posizione e la dimensione delle finestrature sulla mappa 2D dell'innesto selezionato. Ciascuna mappa di fenestrazione verrà sovrapposta alla mappa dell'innesto fenestrato del modello per determinare la differenza nelle posizioni delle fenestrature.

   Misure di risultato:

   • Posizione del punto centrale della finestratura (gradi di angolo e distanza dal margine prossimale del tessuto dello stent).
   • Differenza di diametro e percentuale di sovrapposizione della superficie tra le finestre corrispondenti.

   Analisi dei dati: le misure dei risultati verranno raccolte in un database e analizzate utilizzando metodi statistici come descritto nella sezione.

3. Fase: Studio Delphi Consensus (Linee guida CREDES) Obiettivo: Stabilire un consenso sulle questioni identificate come più critiche nell'indagine della prima fase di studio e sui risultati dello studio di pianificazione comparativa.

Procedura:

• Selezione del panel: reclutamento di esperti in chirurgia vascolare con una vasta esperienza in PMSG selezionati in base al numero di pubblicazioni. Inoltre, i medici noti per la loro esperienza nel campo saranno invitati indipendentemente dal numero di pubblicazioni.
• Fase 1: i partecipanti esamineranno e valuteranno le affermazioni e le domande irrisolte emerse dall'indagine trasversale e dall'analisi di pianificazione interattiva. Forniranno valutazioni e potranno anche spiegare le scelte con testo aperto. Le risposte saranno mantenute anonime.
• Fase 2: feedback e rivalutazione: una sintesi dei risultati della fase 1 sarà condivisa con i relatori, evidenziando le aree di consenso e disaccordo. I membri del panel potranno riconsiderare le loro valutazioni alla luce del feedback del gruppo e fornire giustificazioni per le loro valutazioni. Se necessario, può aver luogo un incontro virtuale per chiarire le aree di disaccordo.
• Round 3: Consenso finale: verrà condiviso un altro riepilogo dei risultati del Round 2. I relatori rivaluteranno gli elementi, puntando al consenso finale.

Definizioni di consenso (scala Likert 1-5):

• Consenso molto elevato: mediana = 5 e percentuale di accordo ≥ 80% IQR = 0
• Consenso elevato: mediana = accordo percentuale 4/5 ≥ 80% IQR = 0
• Consenso moderato: mediana ≥ 4; Accordo 60%-79% IQR = 1
• Consenso basso: valutazione mediana < 4 <60% di accordo IQR > 1 Report sul consenso: verrà fornito un report finale con le raccomandazioni del panel.

Risultato: lo studio Delphi modificato identificherà le aree di forte consenso tra gli esperti, guidando le migliori pratiche e standardizzando le procedure PMSG.