Léčba těžké aortální stenózy transfemorálním tavi s nebo bez koronárního angiogramu během diagnostického zpracování (Pure TAVI) (PURETAVI)

Cílem této studie je vyhodnotit, zda je tavi cesta bez předchozí koronární angiografie neinferiorská k konvenční dráze Tavi, ve které je zahrnuta rutinní koronární angiografie s nebo bez revaskularizace, u pacientů s významnou aortální stenózou, kteří nezažívají typickou angina pectoris klasifikovanou jako 3 nebo vyšší.

Hypotéza: U pacientů s významnou aortální stenózou, kteří nezažívají typickou anginu pectoris klasifikovanou jako CCS 3 nebo vyšší, vynechání koronární angiografie před nebo během transfemorálního tavi je neinferior k tradiční diagnostické práci, včetně koronární angiografie, a, a, pokud je považována za nezbytnou na základě angiografické smrti, pro koncovou koncovou koncovou úmrtí, což je pro koncovou úmrtí, což je ona, která je pro angiografii, pro koncovou úmrtí, a to veškerou stranu, ofiluální úmrtí, které je na základě angiografické úmrtí. Infarkt myokardu, naléhavá revaskularizace během neplánované hospitalizace, readmise na srdeční selhání, akutní poškození ledvin, hlavní, ohrožující život nebo deaktivující krvácení, hlavní vaskulární komplikace nebo jakékoli mrtvice při 12 měsících sledování.

Primární koncové body

Koncový bod primární bezpečnosti:

• Složení smrti všech příčin, spontánní nebo periprocedurální infarkt myokardu, naléhavé revaskularizace během neplánované hospitalizace, readmise na srdeční selhání, akutní poranění ledvin, hlavní nebo život ohrožující nebo deaktivující krvácení, hlavní vaskulární komplikace nebo mrtvici při 12 měsících sledování
• Spontánní infarkt myokardu, definovaný jako vyskytující se před nebo> 72 hodin po invazivním srdečním postupu. Je definována v souladu se současnými doporučeními pokynů:
• Detekce vzestupu a/nebo pád srdečních biomarkerů (nejlépe troponinu) s nejméně 1 hodnotou nad 99. percentilním URL, spolu s důkazem ischemie myokardu s alespoň 1 z následujících: (i) příznaky ischemie, (ii) EKG změny, které se týkají nové ischemií (nové změny ST-T nebo novou levou pobočkou), (iii) Nová patologická q-waves. Vedou, (iv) Zobrazování důkazů o nové ztrátě životaschopného myokardu nebo nové abnormality pohybu zdi, (v) identifikace intrakoronárního trombu angiografií nebo pitvou
• Náhlá, neočekávaná srdeční smrt nebo potratená srdeční smrt, zahrnující zástavu srdeční, často se symptomy naznačujícími ischemii myokardu, ale smrt, která se objevila před vzorky krve, mohla být získána nebo v době před vznikem srdeční biomarkery v krvi a doprovázeno alespoň 1 z následujících: i) i) i) i) i) ii), iii), iii), iii), iii), iii), iii), iii), iii), iii), iii), iii). a/nebo při pitvě
• Patologické nálezy MI20
• Periprocedurální infarkt myokardu během postupu TAVI, definovaný v souladu s definicemi VARC-3. CK-MB is the preferred biomarker in accordance with VARC-3, with an increase of ≥10 times the 99th percentile URL or ≥5 times the 99th percentile URL along with ancillary criteria (i.e.new acute electrocardiographic signs, evidence of loss of viable myocardium or regional wall motion abnormalities at echocardiogram, angiographic evidence suggestive of ischaemia) to Definujte PMI po tavi. V případech, kdy měření CK-MB není k dispozici, jsou CTN mezní hodnoty považovány za naznačující PMI související s TAVI, pokud dojde ke zvýšení, ≥ 70krát 99. percentilní adresa URL nebo ≥ 35krát 99. percentilní URL, spolu s doplňkovými kritérii.21
• Naléhavá revaskularizace během neplánované hospitalizace, definována jako revaskularizace během přijetí pro akutní koronární syndrom, který pokrývá pacienty s STEMI, NSTEMI a nestabilní anginou.22
• Událost srdečního selhání, definovaná jako neplánovaná hospitalizace nebo neplánovaný kontakt lékaře v důsledku nového nebo zhoršujícího se srdečního selhání na základě symptomů a příznaků srdečního selhání s potvrzením diagnostickými testy a vyžadování léčby pomocí intravenózních nebo mechanických terapií srdečního selhání.21
• Akutní poškození ledvin, definované jako zvýšení kreatininu v séru na 150%<(1,5x nebo více zvýšení ve srovnání s výchozím stavem) nebo zvýšení o ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,4 mmol/l) nebo výstup moči <0,5 ml/kg/h po dobu> 6 hodin nebo nutností hemodialýzy21

• Hlavní nebo život ohrožující nebo deaktivační krvácení, definované v souladu s krvácejícím akademickým výzkumným konsorciem (BARC), klasifikovaná jako klasifikovaná jako

  1. Život ohrožující nebo deaktivující krvácení:

     1. Fatální krvácení (BARC typu 5) nebo
     2. Krvácení v kritickém orgánu, jako je intrakraniální, intraspinální, nitrooční nebo perikardiální, což vyžaduje perikardiocentézu nebo intramuskulární syndrom kompartmentu (BARC typu 3b a 3c) nebo
     3. Krvácení způsobující hypovolamický šok nebo těžkou hypotenzi vyžadující vazopresory nebo chirurgický zákrok (BARC typu 3B) nebo
     4. Zjevný zdroj krvácení s kapkou v hemoglobinu> 5 g/dl nebo plná krev nebo nabitý červené krvinky (RBCS) transfúze> 4 jednotky (BARC typu 3B)

  2. Hlavní krvácení (BARC typu 3A):

     1. Zjevné krvácení buď spojené s poklesem hladiny hemoglobinu nejméně 3,0 g/dl nebo vyžadující transfúzi dvou nebo tří jednotek plné krve/RBC, nebo vyžadující chirurgický zákrok a
     2. Nesplňuje kritéria život ohrožujícího nebo deaktivujícího krvácení
• Hlavní vaskulární komplikace, definovaná jako jedna z následujících: 21
• Disekci aorty nebo prasknutí aorty
• Vaskulární (arteriální nebo žilní) poranění (perforace, ruptura, disekce, stenóza, ischemie, arteriální nebo žilní trombóza včetně plicní embolie, plicní embolie, arteriovenózní píštěle, pseudoaneurysma, hematom, hematom, hematom, infekce, infekce) nebo kompartmenný syndrom) nebo kompartmentový syndrom) nebo kompartmentový syndrom) nebo syndrom) nebo kompartálního syndromu) nebo kompartálního syndromu) nebo kompartálního syndromu) nebo kompartmentu, limbom, limbom, limbom, limbom, limbom, limbom, limbom, limbot nebo vyšší. ischemie nebo nevratné neurologické poškození
• Distální embolizace (ne-cerebrální) z vaskulárního zdroje, která má za následek smrt, amputaci, končetinu nebo viscerální ischemii nebo nevratné poškození koncových orgánů N Neplánované endovaskulární nebo chirurgické zásahy, což má za následek smrt, varc typu 2 nebo vyšší stupeň, končetinu nebo viscerální ischemii, nebo irderibilní neurologická nezranička
• Selhání uzavíracího zařízení, které vede k smrti, krvácení VARC 2. nebo vyšší stupeň, končetiny nebo viscerální ischemie nebo nevratné neurologické poškození.
• Ischemická mrtvice

Akutní nástup fokálních neurologických příznaků nebo symptomů se shoduje s fokálním nebo multifokálním vaskulárním územím v mozku, míše nebo sítnici (Neuroarc typu 1 nebo 1AH) a splnění jednoho z následujících kritérií:

• Příznaky nebo příznaky trvající ≥ 24 hodin nebo do smrti, s patologií nebo neuroimagingovým důkazem infarktu CNS nebo absence jiných zjevných příčin

• Příznaky trvající <24 hodin, s patologií nebo neuroimagingu potvrzení infarktu CNS na odpovídajícím vaskulárním území ‡

  • Hemoragická mrtvice Akutní nástup neurologických příznaků nebo symptomů způsobené intrakraniálním krvácením z intracerebrálního nebo subarachnoidálního krvácení ne kvůli traumatu (Neuroarc typy 1B nebo 1C)
  • Mrtvice, jinak není specifikovaný akutní nástup neurologických příznaků nebo symptomů přetrvávající ≥24 hodin nebo do smrti, ale bez dostatečného důkazu neuroimagingu nebo patologie, které mají být klasifikovány (Neuroarc typu 1D)

Sekundární a explorativní koncový bod

• Složení smrti všech příčin, spontánního nebo periprocedurálního infarktu myokardu, naléhavé revaskularizace během neplánované hospitalizace, readmise na srdeční selhání, akutní poranění ledvin, hlavní nebo život ohrožující nebo deaktivující krvácení, hlavní vaskulární komplikace nebo mrtvice při 24 měsících sledování
• Jednotlivé komponenty primárního koncového bodu při sledování 6 měsíců
• Změna třídy anginy o CCS angina mezi výchozím a 6měsíční sledování.
• Změna funkční třídy New York Heart Association (I, II, III nebo IV) mezi výchozím a 6měsíční sledováním.
• EQ-5D-5L změna mezi výchozím a 6měsíční sledováním.
• Dotazník Kansas City Cardiomyopatie (KCCQ) se mění mezi výchozím a 6měsíční sledováním.
• Jakákoli revaskularizace při sledování 12 měsíců
• Jednotlivé složky primárního koncového bodu při sledování 12 měsíců.
• Změna třídy anginy o CCS angina mezi výchozím a 12měsíční sledováním.
• Změna funkční třídy asociace New York Heart Association (I, II, III nebo IV) mezi výchozím a 12měsíčním sledováním.
• EQ-5D-5L změna mezi výchozím a 12měsíční sledování.
• Změna KCCQ mezi výchozím a 12měsíční sledování
• Jednotlivé složky primárního koncového bodu při sledování 24 měsíců.
• Jakákoli revaskularizace při sledování 24 měsíců
• Změna třídy anginy o CCS angina mezi výchozím a 24měsíční sledováním.
• Změna funkční třídy New York Heart Association (I, II, III nebo IV) mezi výchozím a 24měsíčním sledováním.
• EQ-5D-5L Změna mezi výchozím a 24měsíční sledováním.
• Změna KCCQ mezi výchozím a 24měsíčním sledováním.

Kritéria pro zařazení

• Pacient je starší než 18 let s těžkou, jak je považován za TAVI multidisciplinárním srdečním týmem.
• Pacient je kandidátem na transfemorální TAVI podle místních standardů a současných pokynů.

Pacient je ochoten a schopen dát písemný souhlas s účastí na soudu a potvrdil, že se může zúčastnit očekávaných sledovacích návštěv.

Kritéria pro vyloučení -Patient měl koronární angiogram s nebo bez PCI a/nebo koronárních CT a/nebo CABG během posledních 5 let.

• Ponecháno hlavní PCI v lékařské historii
• Pacient má CCS 3 nebo více.
• Pacient má ejekční frakci levé komory <30%.
• Pacienti, u kterých je tavi prostřednictvím femorálního přístupu a priori není možné na základě klinického hodnocení nebo anamnézy
• Pacient byl léčen pro akutní infarkt myokardu do 30 dnů před randomizací.
• Pacient má plánovanou operaci na otevřeném srdci.
• Pacient má délku života méně než 1 rok kvůli jiným závažným nekardiálním onemocněním.
• Pacient se účastní další klinické studie s vyšetřovacím produktem, který dosud nedokončil období sledování.
• Pacient byl podroben předchozí léčbě pro implantaci nebo náhradu aortální chlopně.
• Pacientka, která je těhotná v době začlenění.

Zajištění kvality a sběr údajů o správě dat bude prováděno prostřednictvím formuláře elektronických kazuistik (ECRF). Vyšetřovatel nebo oprávněný člen výzkumného týmu elektronicky podepíše všechny dokončené ECRF pomocí elektronického podpisu s heslem poskytnutým střediskem správy dat na začátku studie. Všechny údaje o pacientech budou pseudonymizovány, aby byla zajištěna důvěrnost, což znamená, že pouze registrační středisko bude mít přístup k osobním údajům. Každý subjekt bude identifikován kódem, který neobsahuje žádné prvky vedoucí k přímé identifikaci pacienta. V případě porušení bezpečnosti údajů bude úředník pro ochranu údajů okamžitě informován a příslušné orgány budou informovány na základě závažnosti porušení. Kromě toho bude porušení zdokumentováno interně a budou zavedena preventivní opatření. Správa klinických údajů bude následovat zavedené postupy čištění dat a vztahující se na data ECRF i data z jiných zdrojů (např. ICA, EKG). Pro ověření přesnosti databáze budou spuštěny vhodné počítačové programy a vyšetřovatel bude dotazován ohledně jakýchkoli neúplných, nekonzistentních nebo chybějících údajů. Budou dodržována předpisy GDPR.

Postup zápisu před zápisem do klinického zkoumání bude všichni pacienti hodnoceni jejich lékařem pro dosažení obecných kritérií pro zařazení. To zahrnuje přehled zobrazení CT, aby se potvrdila způsobilost k postupu TAVI. Informovaný souhlas se shromažďováním osobních lékařských údajů musí být před zápisem získán od pacienta. Do studie se považuje pacient, pokud dojde k úplnému dodržování kritérií in- a vyloučení a poskytne písemný souhlas.

Současné léky Současné léky během pobytu v nemocnici a následném sledování jsou na uvážení vyšetřovatele a budou aplikovány podle standardu péče.

Předběžnou proces v každém zúčastněném léčebném centru, všichni pacienti, kteří se objeví během fáze náboru, kteří splňují obecná kritéria pro zařazení, budou zdokumentováni pomocí screeningové formy. Kritéria pro zařazení/vyloučení budou v této formě, která povede k rozhodnutí o účasti na studii.

Podepsaný písemný informovaný souhlas musí být získán pro všechny pacienty, kteří jsou potenciálními zkušebními kandidáty před prozatímním zápisem. Kromě toho musí být před zákrokem dokončena následující hodnocení pro všechny přihlášené subjekty. Pokud je jedno z následujících hodnocení považováno za standard péče (SOC), je povoleno nechat je provést před zápisem:

• Lékařská historie
• Demografie
• Registrace léků

• Zdravotní dotazníky

  O EQ-5D-5L

  o KCCQ

  o nihss

  Ó paní

• Laboratorní testy (troponiny nebo CK, CK-MB)
• EKG a Echokardiografie
• Budou zahrnuti a randomizováni pouze pacienti s randomizací, kteří jsou klinicky považováni za způsobilé pro TAVI prostřednictvím transfemorálního přístupu na základě klinických úvah.

Randomizace: Proces randomizace bude integrován do systému ECRF. Jakmile vyšetřovatel potvrdí kritéria způsobilosti a informovaný souhlas, je spuštěna randomizace a přiřazuje účastníky buď experimentální skupině (opomenutí koronární angiografie před nebo během TAVI, pokud není podezření na potenciálně revaskularizaci-indikující stenózu levé hlavní kmene na základě tavi-CT); nebo kontrolní skupina (koronární angiografie s nebo bez PCI před Tavi). Randomizace bude prováděna pomocí blokované randomizace s náhodně rozmanitými velikostmi bloků a stratifikováno podle věku (≤ 80 vs.> 80 let), stavu cukrovky a regionu.

Postup a diagnostická metoda Plán návštěv Popisující data shromážděná z screeningu až do dokončení 24měsíční následné návštěvy, pokud předmět nebere souhlas. Při klinickém zkoumání bude vyšetřovací postup pro léčbu těžké aortální stenózy skládá z transfemorální tavi s nebo bez koronární angiografie před postupem. PCI se podle současných pokynů doporučuje pro významné léze umístěné v proximálně až středních segmentech hlavních koronárních tepen. Podrobnosti o PCI by se měly řídit místními postupy také z hlediska přístupového místa, postupech představených nebo ad hoc, načasování, hospitalizace, posouzení lézí, přípravy lézí, antiagregačních terapií atd. Transfemorální TAVI bude prováděna v obou skupinách v souladu s místní praxí. Podrobnosti o postupu by se měly řídit místní praxí z hlediska sekundárního přístupového místa, pokyny pro propíchnutí, stimulaci, hospitalizaci atd.

Propuštění návštěvy po postupu, subjekty budou monitorovány v nemocnicích podle úrovně péče do propuštění. Před propuštěním bude zdokumentován léky, které se aktuálně používají. Budou zaznamenány jakékoli nežádoucí účinky a nedostatky zařízení, které se vyskytují z postupu prostřednictvím propuštění nemocnice.

Následné návštěvy v nemocnicích následných návštěv se objeví po 6 měsících (183 ± 30 dní), 12 měsíců (365 ± 30 dní) a 24 měsíců (730 ± 30 dní), přičemž všechny časové rámce jsou uvedeny z data postupu.

Při každé sledovací návštěvě budou pacienti vyplnit čtyři zdravotní dotazníky: úroveň 5 dimenze Euroqol 5 (EQ-5D-5L), Kansas City Cardiomyopatie dotazník (KCCQ), Stupnice NIH CED (NIHSS) a modifikovaná Rankin Scale (MRS). Léky používané v době sledované návštěvy budou zdokumentovány. Nakonec budou nahlášeny jakékoli nežádoucí účinky a nedostatky zařízení, ke kterým dochází během sledování po procedu. EKG a echokardiografie lze provést podle uvážení provozovatelů.

Neplánované následné návštěvy Studie dokumentují všechny návštěvy předmětu až do ukončení studie. Neplánované návštěvy mohou nastat v kterémkoli bodě během vyšetřování, buď podle potřeby na praktiky na místě, nebo například k posouzení možných nežádoucích účinků a/nebo změn v lécích. Tyto neplánované návštěvy by měly být zaznamenány v EDC a měla by být zdokumentována následující hodnocení/postupy: fyzické vyšetření, změna léků, nežádoucí událost, nedostatek zařízení a odchylka protokolu.

Bezpečnostní zaznamenávání a vykazování všech závažných nežádoucích účinků (SAE), ať už souvisí s indexovým postupem nebo použitím studijního zařízení, jakož i AE, ke kterým dochází v průběhu studie, které souvisí s postupem indexu nebo používáním vyšetřovacího zařízení, musí být plně zaznamenány a vykazovány od vyšetřovatele zástupce sponzorů. Všechny hlášené události by měly být zaznamenány od doby, kdy je pacient zapsán do studie.

Organizace studie

1. Výkonný výbor Role výkonného výboru se skládá z členů, kteří vznikli myšlenku studie a převzali hlavní role při navrhování protokolu. Členové výkonného výboru jsou prvními poradci, kteří sponzorují s ohledem na studium nastavení a otázek souvisejících s medicínou.

2. Řídící výbor

   Řídící výbor tohoto soudu bude složen z výkonného výboru, soudního metodického metodiky/statistiky a vedoucího hlavního vyšetřovatele každé zúčastněné země. Řídící výbor poskytne dohled nad prováděním studie a pravidelně se schází. Specifické odpovědnosti řídícího výboru jsou:

   • Pravidelné přezkoumání pokroku studie
   • Podniknout kroky ke snížení odchylek od protokolu
   • Přezkoumat údaje v pravidelných intervalech během studie

   • Zkontrolujte zpětnou vazbu od CEC a DMC

     3. Výbor pro klinické události Výbor pro nezávislý výbor pro klinické události (CEC) bude zřízen před zahájením zápisu pacientů ve studii. CEC bude složen z nejméně tří členů, s přetrvávajícími odbornostmi, kteří nejsou účastníky nebo přímo zapojeni do provádění studie. Všechny události budou rozhodnuto nezávislým výborem pro klinické události (CEC). Údaje o nežádoucích účincích, které patří do primárního koncového bodu (Mace), budou po výskytu včas uvedeny CEC. Všechny recenze budou oslepeny. Každý člen CEC shrnuje případ v prvním kroku na jeho/vlastní pro následnou možnou diskusi (písemný, telefon nebo/a osob), aby hledal konsenzus. Pro shromažďování podrobných informací byly vyvinuty speciální ECRF pro Mace a (S) AE. První rozhodnutí, pokud lze událost rozhodnout CT/ICA, učiní hlavní vyšetřovatelé v klinickém místě. Úlohou CEC je tedy objektivně potvrdit nebo odmítnout rozhodnutí hlavních vyšetřovatelů.

   Jako základ pro rozhodnutí obdrží členové CEC zprávu, která obsahuje následující:

   -Summary všech (S) AES, který by mohl být Mace

   • Podrobnosti z Mace ECRF
   • Podrobnosti, které umožňují rozhodnutí a seznam pro rozhodnutí, pokud (y) ae lze Mace rozhodnout pro ICA/CT, jak již bylo předčasně stanoveno hlavním vyšetřovatelem.

   Pro definování přesných povinností CEC bude vytvořena a podepsána všemi zúčastněnými stranami.

4. Nezávislý výbor pro sledování dat (DMC/DSMB) Výbor pro sledování dat (DMC) bude zřízen před zahájením zápisu předmětu. DMC se skládá z nejméně tří členů s příslušnými odbornými znalostmi, kteří nejsou účastníky nebo se přímo podílejí na provádění soudního řízení.

Odpovědnost DMC je vyhodnotit údaje o bezpečnosti v průběhu soudního řízení a poradit sponzorovi o pokračující bezpečnosti soudního řízení, aby zajistila pohodu současných účastníků a těch, kteří se dosud zapsali, jakož i pokračující platnost a vědecké zásluhy. Za tímto účelem se DMC pravidelně setkává, aby přezkoumala akumulovaná studijní údaje, kritické koncové body pokusu. Po každém setkání může DMC formulovat radu sponzoru a výkonnému výboru o pokračování soudního řízení. Pro definování přesných povinností DMC bude vytvořena a podepsána všemi zúčastněnými stranami.