Trattamento della stenosi aortica grave con tavi transfemorale con o senza angiogramma coronarico durante il work-up diagnostico (Tavi puro) (PURETAVI)

Questo studio mira a valutare se un percorso TAVI senza precedente angiografia coronarica è non-interiore a un percorso TAVI convenzionale, in cui è inclusa l'angiografia coronarica di routine con o senza rivascolarizzazione, in pazienti con stenosi aortica significativa che non sperimentano Angina Pectoris tipica classificata come CCS 3 o superiore.

Ipotesi: per i pazienti con stenosi aortica significativa che non sperimentano l'angina pectoris tipica classificata come CCS 3 o superiore, omettendo un'angiografia coronarica prima o durante i risultati transfemorali di Tavi non-interni, per una decesso diagnostico tradizionale, incluso l'angiografia coronarica, incluso l'angiografia coronarica e la demessa in base all'angiografia coronarica, incluso l'angiografia coronarica, incluso l'angiografia coronarica, incluso l'angiografia coronarica e Infarto miocardico periprocedurale, rivascolarizzazione urgente durante il ricovero non pianificato, la riammissione per insufficienza cardiaca, lesioni renali acute, maggiore, pericoloso per la vita o disabilitazione di sanguinamento, complicanze vascolari importanti o qualsiasi ictus a 12 mesi di follow-up.

Endpoint primari

Endpoint di sicurezza primaria:

• Composto di morte per tutte le cause, infarto miocardico spontaneo o periprocedurale, rivascolarizzazione urgente durante il ricovero non pianificato, la riammissione per insufficienza cardiaca, lesioni renali acute, maggiore o pericoloso per la vita o invalsione di sanguinamento vascolare o qualsiasi ictus a 12 mesi.
• Infarto miocardico spontaneo, definito come che si verifica prima o> 72 ore dopo la procedura cardiaca invasiva. È definito in conformità con le attuali raccomandazioni delle linee guida:
• Rilevazione di ascesa e/o caduta di biomarcatori cardiaci (preferibilmente troponina) con almeno 1 valore superiore all'URL del 99 ° percentile, insieme alle prove dell'ischemia miocardica con almeno 1 dei seguenti: (i) Sintomi di ischemia, (ii) ecg cambiamenti indicativi indicativi di nuovo ischemia (nuovo blocco di ramo di bundle), (iii di ischemia, a ecg di ecg di almeno 2 wavi patologici in almeno 2 wavi patologici in almeno 2 wavi patologici in almeno 2 wavi patologici, di almeno 2 wavi patologici, di almeno 2 wavi patologici, di almeno 2 wavi patologici, di almeno 2 wavi patologici, a un ec-wavi, di almeno 2 wavi patologici, di ecg di almeno 2 wavi patologici, di ecg di almeno 2 wavi patologici, di ecg in Leads, (iv) Evidenza di imaging di una nuova perdita di miocardio vitale o anomalia del movimento del nuovo muro, (v) Identificazione di un trombo intracoronico mediante angiografia o autopsia
• Morte cardiaca improvvisa, inaspettata o decesso cardiaco interrotto, coinvolgendo l'arresto cardiaco, spesso con sintomi che suggeriscono l'ischemia miocardica, ma si verificano morte prima che si potesse ottenere campioni di sangue, o in un momento prima della comparsa di biomarcatori cardiaci nel sangue fresco da parte del sangue e accompagnato da un corombino e accompagnato da un corombino e accompagnato da un corombino e accompagnato da un corombino e accompagnato da un corombino e accompagnato da un corombino e accompagnati da parte del sangue e accompagnato da un cesto nel sangue e accompagnato da un corombino e accompagnato da un cerotto e accompagnato da un craona e accompagnato da un cerotto e accompagnato da un craona cardiaco nel sangue di fresco da e/o all'autopsia
• Risultati patologici di un MI20
• Infarto miocardico periprocedurale durante la procedura TAVI, definita secondo le definizioni VARC-3. CK-MB è il biomarcatore preferito secondo il VARC-3, con un aumento di ≥10 volte l'URL del 99 ° percentile o ≥5 volte l'URL del 99 ° percentile insieme a criteri ausiliari (cioè ne. Evidenza elettrocardiografica acuta di angiografica, revisione di un angiografico, revisione di un angiografico, revisione di un angiografico, di perdita di difficoltà del miocardium regionale). PMI dopo Tavi. Nei casi in cui le misurazioni CK-MB non sono disponibili, le soglie di cut-off CTN sono considerate indicative del PMI correlato a Tavi quando si verifica un aumento è ≥70 volte l'URL del 99 ° percentile o ≥35 volte l'URL 99 ° percentile, insieme a criteri ausiliari.21
• Revascolarizzazione urgente durante il ricovero non pianificato, definita come rivascolarizzazione durante l'ammissione per la sindrome coronarica acuta, che copre i pazienti con STEMI, NSTEMI e angina instabile.22
• Evento di insufficienza cardiaca, definito come qualsiasi ricovero in ospedale non pianificato o contatto medico non pianificato a causa di insufficienza cardiaca nuova o peggiorata sulla base di sintomi e segni di insufficienza cardiaca con conferma da parte di test diagnostici e che richiede un trattamento usando terapie per insufficienza cardiaca endovenosa o meccanica.21
• Lesioni renali acute, definita come aumento della creatinina sierica al 150%<(1,5x o più aumento rispetto al basale) o aumento di ≥0,3 mg/dl (≥26,4 mmol/L) o uscita di urina <0,5 ml/kg/h per> 6 ore o necessità di emodiali21

• Sanguinamento maggiore o pericoloso per la vita o invalidante, definito in conformità con i criteri del consorzio di ricerca accademica sanguinante (BARC), classificati come classificati come

  1. Sanguinamento pericoloso per la vita o disabilitazione:

     1. Sanguinamento fatale (tipo a barco 5) o
     2. Sanguinamento in un organo critico, come intracranico, intraspinale, intraoculare o pericardico che richiede la pericardiocentesi, o intramuscolare con la sindrome del compartimento (tipo BARC 3B e 3C) o
     3. Sanguinamento che causa shock ipovolamico o grave ipotensione che richiede vasopressori o chirurgia (tipo a barco 3b) o
     4. Fonte palese di sanguinamento con goccia in emoglobina> 5 g/dL o sangue intero o globuli rossi confezionati (RBC) trasfusione> 4 unità (tipo BARC 3B)

  2. Bleeding maggiore (tipo BARC 3A):

     1. Sanguinamento palese o associato a un calo del livello di emoglobina di almeno 3,0 g/dL o che richiede trasfusione di due o tre unità di sangue intero/RBC o che richiede un intervento chirurgico e
     2. Non soddisfa i criteri di sanguinamento pericoloso per la vita
• Le principali complicanze vascolari, definite come una delle seguenti: 21
• Dissezione aortica o rottura aortica
• Lesioni vascolari (arteriose o venose) (perforazione, rottura, dissezione, stenosi, ischaemia, trombosi arteriosa o venosa tra cui embolia polmonare, fistola artero -venosa, pseudoaneurisma, ematoma, ematoma retroperitoneale, ematoma retroperitoneale, ematoma retroperitoneale, ematoma retroperitoneale, ematoma retroperitoneale, ematoma retroperitoneale, ematoma retroperitoneale, ematoma retroperitoneale, ematoma retroperitoneale, ematoma retroperitoneale, ematoma retroperitoneale, ematoma retroperitoneale ischaemia o compromissione neurologica irreversibile
• Embolizzazione distale (non cerebrale) da una fonte vascolare che si traduce in morte, amputazione, arto o ischaemia viscerale o danno irreversibile all'organo end-organo N non pianificato e endovascolare o un intervento chirurgico neurologico che si traduce nella morte di Tipo 2 o più alto di grado superiore
• Fuggire del dispositivo di chiusura con conseguente morte, sanguinamento VARC di tipo 2 o grado superiore, arto o ischaemia viscerale o compromissione neurologica irreversibile.
• Ictus ischemico

Insorgenza acuta di segni neurologici focali o sintomi conformi a un territorio vascolare focale o multifocale all'interno del cervello, del midollo spinale o della retina (neuroarc di tipo 1a o 1ah) e soddisfare uno dei seguenti criteri:

• Segni o sintomi della durata ≥24 h o fino alla morte, con patologia o evidenza di neuroimaging di infarto del SNC o assenza di altre cause apparenti

• Sintomi che durano <24 ore, con patologia o conferma di neuroimaging dell'infarto del SNC nel territorio vascolare corrispondente ‡

  • Ictus emorragico insorgenza acuta di segni o sintomi neurologici dovuti al sanguinamento intracranico da emorragia intracerebrale o subaracnoide non dovuta a trauma (tipi di neuroarc 1b o 1c)
  • Ictus, insorgenza acuta non altrimenti specificata di segni o sintomi neurologici che persistono ≥24 h o fino alla morte ma senza sufficienti neuroimaging o prove patologiche da classificare (tipo 1D neuroarc)

Endpoint secondario ed esplorativo

• Composto di morte per tutte le cause, infarto miocardico spontaneo o periprocedurale, rivascolarizzazione urgente durante il ricovero non pianificato, la riammissione per insufficienza cardiaca, lesioni renali acute, maggiore o pericoloso per la vita o invalsione di sanguinamento vascolare o ictus a 24 mesi.
• Componenti individuali dell'endpoint primario al follow-up di 6 mesi
• Modifica della classe Angina da parte di CCS Angina tra il basale e il follow-up di 6 mesi.
• Cambiamento nella classe funzionale dell'associazione cardiaca di New York (I, II, III o IV) tra il follow-up di base e 6 mesi.
• Cambiamento EQ-5D-5L tra il follow-up di base e 6 mesi.
• Il questionario di cardiomiopatia di Kansas City (KCCQ) cambia tra il follow-up basale e 6 mesi.
• Qualsiasi rivascolarizzazione al follow-up di 12 mesi
• Componenti individuali dell'endpoint primario al follow-up di 12 mesi.
• Modifica della classe Angina da parte di CCS Angina tra il basale e il follow-up di 12 mesi.
• Cambiamento nella classe funzionale dell'associazione cardiaca di New York (I, II, III o IV) tra il follow-up di base e 12 mesi.
• Cambiamento EQ-5D-5L tra il basale e il follow-up di 12 mesi.
• Cambia KCCQ tra il basale e il follow-up di 12 mesi
• Componenti individuali dell'endpoint primario al follow-up di 24 mesi.
• Qualsiasi rivascolarizzazione al follow-up di 24 mesi
• Cambiamento nella classe Angina da parte di CCS Angina tra il basale e il follow-up di 24 mesi.
• Cambiamento nella classe funzionale dell'associazione cardiaca di New York (I, II, III o IV) tra il follow-up di base e 24 mesi.
• Cambiamento EQ-5D-5L tra il basale e il follow-up di 24 mesi.
• Cambia KCCQ tra il follow-up di base e 24 mesi.

Criteri di inclusione

• Il paziente ha più di 18 anni con grave come considerato per Tavi da una squadra cardiaca multidisciplinare.
• Il paziente è candidato a TAVI transfemorale secondo gli standard locali e le linee guida attuali.

Il paziente è disposto e in grado di dare il consenso scritto per partecipare alla prova e confermato per poter partecipare alle previste visite di follow -up.

Criteri di esclusione -Pazienti avevano un angiogramma coronarico con o senza PCI e/o CT e/o CABG coronarico negli ultimi 5 anni.

• Ha lasciato il PCI principale nella storia medica
• Il paziente ha CC di 3 o più.
• Il paziente ha lasciato una frazione di eiezione ventricolare <30%.
• I pazienti in cui Tavi attraverso l'accesso femorale non è a priori non è possibile in base alla valutazione clinica o alla storia medica
• Il paziente è stato curato per infarto miocardico acuto entro 30 giorni prima della randomizzazione.
• Il paziente ha un intervento chirurgico a cuore aperto pianificato.
• Il paziente ha un'aspettativa di vita inferiore a 1 anno a causa di altre gravi malattie non cardiache.
• Il paziente partecipa a un altro studio clinico con un prodotto sperimentale che non ha ancora completato il periodo di follow -up.
• Il paziente ha ricevuto un trattamento precedente per l'impianto o la sostituzione della valvola aortica.
• Paziente che è incinta al momento dell'inclusione.

La raccolta dei dati di garanzia e gestione dei dati della qualità verrà condotta tramite un modulo elettronico del caso di report (ECRF). L'investigatore o un membro autorizzato del team di ricerca firmerà elettronicamente tutti gli ECRF completati utilizzando una firma elettronica, con una password fornita dal Centro di gestione dei dati all'inizio dello studio. Tutti i dati dei pazienti saranno pseudonimizzati per garantire la riservatezza, il che significa che solo il centro di iscrizione avrà accesso alle informazioni personali. Ogni soggetto sarà identificato da un codice che non contiene elementi che portano all'identificazione diretta del paziente. In caso di violazione della sicurezza dei dati, il responsabile della protezione dei dati verrà immediatamente informato e le autorità pertinenti saranno avvisate in base alla gravità della violazione. Inoltre, la violazione sarà documentata internamente e le misure preventive saranno implementate. La gestione dei dati clinici seguirà le procedure di pulizia dei dati stabilite, applicando sia ai dati ECRF che ai dati di altre fonti (ad esempio, ICA, ECGS). Verranno eseguiti programmi per computer appropriati per verificare l'accuratezza del database e l'investigatore verrà interrogato in merito a eventuali dati incompleti, incoerenti o mancanti. Verranno seguiti i regolamenti GDPR.

Procedura di iscrizione prima dell'iscrizione all'indagine clinica, tutti i pazienti saranno valutati dal loro medico per raggiungere i criteri di inclusione generale. Ciò include la revisione dell'imaging CT per confermare l'ammissibilità alla procedura TAVI. Il consenso informato per la raccolta di dati medici personali deve essere ottenuto dal paziente prima dell'iscrizione. Un paziente è considerato arruolato nello studio se vi è piena conformità ai criteri di esclusione e di esclusione e ha fornito il consenso scritto.

Farmaci concomitanti I farmaci concomitanti durante la degenza in ospedale e i follow-up sono a discrezione dell'investigatore e saranno applicati in base allo standard di cura.

La pre-procedura di ciascun centro di trattamento partecipante, tutti i pazienti che si presentano durante la fase di reclutamento che soddisfano i criteri di inclusione generale saranno documentati con l'aiuto di una forma di screening. I criteri di inclusione/esclusione saranno in questo modulo con conseguente decisione sulla partecipazione dello studio.

Un consenso informato scritto firmato deve essere ottenuto per tutti i pazienti che sono potenziali candidati di prova prima dell'iscrizione provvisoria. Inoltre, le seguenti valutazioni devono essere completate per tutti i soggetti iscritti prima della procedura. Se una delle seguenti valutazioni è considerata standard di cura (SOC), è autorizzata a eseguire prima dell'iscrizione:

• Storia medica
• Demografia
• Registrazione dei farmaci

• Questionari di salute

  o EQ-5D-5L

  o kccq

  o NIHSS

  o Mrs

• Test di laboratorio (troponine o CK, CK-MB)
• ECG ed ecocardiografia
• Solo i pazienti di randomizzazione saranno inclusi e randomizzati, che sono considerati clinicamente ammissibili per TAVI attraverso l'accesso transfemorale in base a considerazioni cliniche.

Randomizzazione: il processo di randomizzazione sarà integrato nel sistema ECRF. Una volta che l'investigatore conferma i criteri di ammissibilità e il consenso informato, viene innescata la randomizzazione, assegnando i partecipanti al gruppo sperimentale (omissione dell'angiografia coronarica prima o durante la Tavi, a meno che il sospetto di stenosi potenzialmente rivascolarizzazione che indicava la stenosi sinistra basata su TAVI-CT); o il gruppo di controllo (angiografia coronarica con o senza PCI prima di Tavi). La randomizzazione verrà eseguita utilizzando randomizzazione bloccata con dimensioni a blocchi variabili in modo casuale e stratificata per età (≤80 vs.> 80 anni), stato del diabete e regione.

Procedura e metodo diagnostico Un programma di visite che descrive i dati raccolti dallo screening fino al completamento della visita di follow-up a 24 mesi a meno che il soggetto non preleva il consenso. Nell'indagine clinica, la procedura investigativa per il trattamento della stenosi aortica grave sarà costituita da tavi transfemorale con o senza angiografia coronarica prima della procedura. La PCI è raccomandata, secondo le linee guida attuali, per lesioni significative situate nei segmenti prossimali a medio delle principali arterie coronarie. I dettagli di PCI devono seguire le pratiche locali anche in termini di sito di accesso, procedure di messa in scena o ad hoc, tempistica, ricovero in ospedale, valutazione delle lesioni, preparazione delle lesioni, terapie antipiastriniche, ecc. La Tavi transfemorale sarà effettuata in entrambi i gruppi in conformità con la pratica locale. I dettagli della procedura devono seguire la pratica locale in termini di sito di accesso secondario, orientamento di foratura, stimolazione, ricovero in ospedale, ecc.

Discarica Visita Post procedura, i soggetti saranno monitorati in ospedale secondo lo standard di cura fino alla dimissione. Prima della dimissione, il farmaco attualmente in uso verrà documentato. Verranno registrati eventuali eventi avversi e carenze del dispositivo che si verificano dalla procedura attraverso la dimissione in ospedale.

Le visite di follow-up visite di follow-up in ospedale si verificheranno a 6 mesi (183 ± 30 giorni), 12 mesi (365 ± 30 giorni) e 24 mesi (730 ± 30 giorni), con tutti i tempi a cui si fa riferimento dalla data di procedura.

Ad ogni visita di follow-up, i pazienti completeranno quattro questionari sulla salute: il livello Euroqol 5 Dimension 5 (EQ-5D-5L), il questionario di cardiomiopatia di Kansas City (KCCQ), la scala dell'ictus NIH (NIHSS) e la scala di Rankin modificata (MRS). Il farmaco in uso al momento della visita di follow -up verrà documentato. Infine, verranno segnalati tutti gli eventi avversi e le carenze del dispositivo che si verificano durante il follow-up post-procedura. Un ECG ed ecocardiografia possono essere eseguiti a discrezione degli operatori.

Visite di follow-up non programmate Lo studio documentare tutte le visite in materia fino all'uscita dello studio. Le visite non programmate possono verificarsi in qualsiasi momento durante l'indagine, sia come richiesto per le pratiche del sito, o, ad esempio, per valutare possibili eventi avversi e/o cambiamenti nei farmaci. Queste visite non programmate dovrebbero essere registrate nell'EDC e le seguenti valutazioni/procedure dovrebbero essere documentate: esame fisico, modifica dei farmaci, eventi avversi, carenza di dispositivi e deviazione del protocollo.

La registrazione e la segnalazione della sicurezza di tutti gli eventi avversi gravi (SAE), indipendentemente dalla procedura dell'indice o dall'uso del dispositivo di studio, nonché AES che si verificano nel corso dello studio che sono correlati alla procedura indice o all'uso del dispositivo di indagine, devono essere completamente registrati e riportati dall'investigatore al rappresentante dello sponsor. Tutti gli eventi segnalati devono essere registrati dal momento in cui il paziente è arruolato nello studio.

Organizzazione di studio

1. Comitato esecutivo Il ruolo del comitato esecutivo è costituito dai membri che hanno originato l'idea dello studio e hanno assunto ruoli leader nella progettazione del protocollo. I membri del comitato esecutivo sono i primi consulenti a sponsorizzare per quanto riguarda lo studio di allestimenti e domande relative alla medicina.

2. Comitato direttivo

   Il comitato direttivo di questo processo sarà composto dal comitato esecutivo, il metodologo/statistico del processo, nonché il principale investigatore principale di ogni paese partecipante. Il comitato direttivo fornirà la supervisione della condotta dello studio e si riunirà regolarmente. Le responsabilità specifiche del comitato direttivo sono:

   • Revisione periodica del progresso dello studio
   • Prendere provvedimenti per ridurre le deviazioni dal protocollo
   • Per rivedere i dati a intervalli regolari durante lo studio

   • Rivedere il feedback da CEC e DMC

     3. Comitato per eventi clinici Un comitato per eventi clinici indipendente (CEC) sarà istituito prima dell'inizio dell'iscrizione dei pazienti nello studio. Il CEC sarà composto da almeno tre membri, con competenze persistenti che sono né partecipanti o direttamente coinvolti nella condotta dello studio. Tutti gli eventi saranno giudicati da un comitato per gli eventi clinici indipendenti (CEC). I dati sugli eventi avversi che appartengono all'endpoint primario (MACE) saranno dati al CEC tempestivamente dopo il verificarsi. Tutte le recensioni saranno accecate. Ogni membro CEC esamina il caso in un primo passo da solo per una successiva discussione possibile (scritta, telefono o/e di persona) per cercare consenso. Sono stati sviluppati ECRF speciali per Maci e (i eventi avversi per raccogliere informazioni dettagliate. Una prima decisione, se l'evento può essere giudicato a CT/ICA viene preso dai principali investigatori nel sito clinico. Il ruolo del CEC è quindi quello di confermare o rifiutare oggettivamente le decisioni dei principali investigatori.

   Come base per le decisioni, i membri del CEC riceveranno un rapporto che include quanto segue:

   -Suminario di tutti gli eventi avversi che potrebbero essere una mazza

   • Dettagli dalla Mace ECRF
   • Dettagli per abilitare il giudizio ed elenco per le decisioni se (e) AE, MACE può essere giudicata all'ICA/CT come già pre-decomposto dal investigatore principale.

   Per definire le responsabilità esatte di CEC, una carta tra sponsor e membri del CEC sarà creata e firmata da tutte le parti coinvolte.

3 Il DMC è composto da almeno tre membri con competenze pertinenti che non sono partecipanti o direttamente coinvolti nella condotta del processo.

La responsabilità del DMC è di valutare i dati di sicurezza nel corso della prova e di consigliare lo sponsor sulla continua sicurezza del processo per garantire il benessere degli attuali partecipanti e quelli che sono ancora stati iscritti, nonché la validità continua e il merito scientifico del processo. Per fare ciò, il DMC si incontrerà regolarmente per rivedere i dati di studio accumulati, gli endpoint critici della sperimentazione. Dopo ogni riunione, DMC potrebbe formulare un consiglio per lo sponsor e il comitato esecutivo sulla continuazione del processo. Per definire le responsabilità esatte di DMC, verrà creata e firmata una carta tra sponsor e membri del DMC.