Remise diabetu prostřednictvím změny životního stylu pro malajské pacienty (ReDiaL-MY)

Malajsie čelí epidemii diabetu a navzdory veřejným zdravotnickým snahám o zvýšení povědomí, screeningu a prevence stále roste prevalence diabetu a jeho komplikací. Přístup k remisi diabetu prostřednictvím změny životního stylu může být řešením, jak omezit další nárůst komplikací diabetu a být nákladově efektivní.

O přenositelnosti intervence pro remisi diabetu prostřednictvím změny životního stylu do malajských primárních zdravotnických zařízení je známo málo. Tyto znalosti jsou důležité pro pochopení, zda je DiRECT proveditelný, realizovatelný a přijatelný pro pacienty, kliniky a primární zdravotnická zařízení, vzhledem k tomu, že původní studie byla vyvinuta v zahraničí. Kromě toho jsou naléhavě potřeba místní údaje o ekonomické zátěži diabetu a potenciálních úsporách z remise, aby bylo možné podpořit tvorbu politik založených na důkazech. Tato studie proto bude zahrnovat ekonomické hodnocení pomocí přístupu nákladů na onemocnění s modelem založeným na prevalenci, zahrnujícím přímé i nepřímé náklady z pohledu společnosti. Kromě toho budou výsledky této navrhované studie důležité pro to, abychom viděli, jak můžeme zvýšit přijatelnost tohoto přístupu v Malajsii a omezit invalidizující onemocnění, které v Malajsii rychle narůstá.

Tato studie je randomizovaná, kontrolovaná se seznamem čekatelů, dvoufázová studie navržená k vyhodnocení účinnosti a nákladové efektivity strukturované intervence změny životního stylu pro navození remise diabetu 2. typu (T2DM) u dospělých v Malajsii. Protokol integruje přísný rámec klinické studie s komplexním ekonomickým hodnocením z pohledu společnosti.

Studie používá randomizovaný design kontrolovaný se seznamem čekatelů, který se skládá ze dvou odlišných fází:

1. Fáze randomizované kontrolované studie (RCT): Oprávnění účastníci jsou randomizováni v poměru 1:1 pomocí počítačem generované sekvence prostřednictvím online softwaru (Sealed Envelope) buď do skupiny s okamžitou intervencí, nebo do kontrolní skupiny se seznamem čekatelů. Strukturovaná intervence zahrnuje 12 týdnů kurzu úplné dietní náhrady, následované reintrodukcí potravin (12 týdnů). Skupina se seznamem čekatelů obdrží standardní péči pro hodnocení primárního koncového bodu ve 24 týdnech.
2. Fáze observačního sledování: Po fázi RCT vstupuje intervenční skupina do období udržování hmotnosti. Kontrolní skupina se seznamem čekatelů přechází, aby obdržela identickou strukturovanou intervenci po dobu 24 týdnů. Tato fáze poskytuje longitudinální údaje o udržování hmotnosti a udržitelnosti remise diabetu ve zvětšené kohortě až po dobu 12 měsíců.

Definice tří sekvenčních fází jsou:

Fáze úplné dietní náhrady (TDR) (8-12 týdnů) má za cíl rychlý úbytek hmotnosti, s cílem 15% redukce od výchozí tělesné hmotnosti. Toho je dosaženo prostřednictvím hypokalorického režimu přibližně 800-850 kcal denně. Podpora během této fáze zahrnuje dvě osobní schůzky v prvním měsíci, následované měsíčními osobními/virtuálními kontakty a dvoutýdenními telefonáty s dietologem studie.

Fáze reintrodukce potravin (12-16 týdnů) usnadňuje strukturovaný přechod z TDR na dietu založenou na pevné stravě pro udržení hmotnosti. Pomocí stupňovitého protokolu je DSF postupně nahrazován po několik týdnů jídly s nízkým obsahem kalorií a nízkým glykemickým indexem, což zvyšuje celkový denní příjem energie z 1000 kcal na 1400 kcal. Účastníkům je následně doporučeno titrovat svůj příjem po přírůstcích 200 kcal, dokud není dosaženo stabilní hmotnosti. Dietní poradenství využívající techniky motivačního rozhovoru je zavedeno pro posílení behaviorálních změn. Podpora zahrnuje dvě osobní schůzky v prvním měsíci, následované měsíčními osobními/virtuálními kontakty a dvoutýdenními telefonáty.

Fáze udržování hmotnosti (24 týdnů) se zaměřuje na udržení změn životního stylu a prevenci opětovného přibírání hmotnosti. Účastníci dodržují zdravý stravovací plán (1200-1500 kcal/den) a je jim nabídnuta jedna porce DSF denně jako dietní složka. Je doporučena fyzická aktivita alespoň 150 minut týdně. Podpora je udržována prostřednictvím šesti osobních nebo virtuálních kontaktů s dietologem.

Integrovaný lékařský management a protokol relapsu bude řídit certifikovaný lékařský personál. Kritickou a technicky podrobnou součástí protokolu je systematické řízení souběžných léků a opětovného přibírání hmotnosti. Lékařský personál je za to zodpovědný a pokrývá níže uvedené aspekty.

1. Vysazení léků: Po zahájení TDR jsou všechny perorální hypoglykemické látky (OHA), antihypertenziva a diuretika vysazeny, aby se zmírnila rizika hypoglykémie a hypotenze, s protokoly opětovného zavedení založenými na přísných prahových hodnotách systolického krevního tlaku (TK) a glykémie.
2. Management hypertenze: Antihypertenziva jsou opětovně zavedena v definované sekvenci (ACE inhibitory → ARB → Thiazidy → atd.), pokud systolický TK překročí 165 mmHg v prvních dvou týdnech, nebo >140 mmHg poté, s týdenní titrací dávek.
3. Protokol managementu glykémie: Pokud přetrvávají obtížné hyperglykemické příznaky nebo náhodná kapilární glukóza >20 mmol/l po dvou týdnech TDR, jsou glukózu snižující léky opětovně zavedeny stupňovitým způsobem.
4. Management relapsu: "Záchranný plán" je aktivován pro účastníky, kteří mají potíže se snížením hmotnosti a hladiny glukózy v krvi. Nicméně, biomarkery se mohou vrátit na nebezpečnou úroveň. Lékařský tým může zvážit návrat účastníků ke standardní péči a opětovné zavedení léků pro kontrolu diabetu.

Monitorováno prostřednictvím 3denních záznamů o jídle a denních záznamů o spotřebě DSF, s compliance vypočítanou jako procento skutečného versus očekávaného příjmu.

Vnořená kvalitativní studie využívá polostrukturované rozhovory založené na teoretických doménách k prozkoumání překážek a usnadňujících faktorů pro remisi diabetu. Pacienti jsou dotazováni ve čtyřech časových bodech (výchozí stav, 12 týdnů, 6 měsíců a 12 měsíců). Kromě toho bude dotázán účelový vzorek 10-15 zdravotnických pracovníků zapojených do poskytování intervence, aby bylo možné posoudit překážky a usnadňující faktory implementace.

Účastníci jsou pečlivě monitorováni pro nežádoucí příhody (AEs). Krevní tlak, posturální příznaky a kapilární glukóza v krvi budou zaznamenány. Všechny AEs jsou zaznamenány a hlášeny, s vážnými AEs hlášenými Etické komisi do 48 hodin. Pro všechny účastníky bude zajištěno pojištění klinické studie.