Multicentrická prospektivní observační studie o léčbě septického šoku (OSS)

1.1. Septický šok Sepse je v současnosti definována jako život ohrožující onemocnění vyvolané deregulovanou reakcí hostitele na infekci. Nejčastějšími místy infekce jsou plicní (40-60 % případů), břišní (15-30 %), urogenitální (15-30 %), krevní řečiště a kůže nebo měkké tkáně, s významnými geografickými rozdíly. Patogen je identifikován přibližně v 60-70 % případů. Mnohé neinfekční zánětlivé stavy, jako je těžké trauma, pankreatitida, těžká vaskulitida nebo srdeční zástava spojená s ischemicko-reperfuzními událostmi, se mohou projevovat patofyziologickými abnormalitami a klinickými projevy shodnými s čistě infekční sepsí.

Sepse představuje závažný globální zdravotní problém. Celosvětově se každoročně odhaduje 49 milionů případů sepse a 11 milionů souvisejících úmrtí. Příčiny, výskyt a výsledky se liší podle geografické oblasti a věku. Kromě toho, že jde o život ohrožující stav, sepse přispívá k rozvoji dalších stavů, včetně kognitivního postižení, funkčního postižení a nových nebo zhoršujících se chronických zdravotních problémů.

V roce 2016 skupina Sepsis-3 definovala septický šok jako "podskupinu sepse, ve které jsou obzvláště hluboké oběhové, buněčné a metabolické abnormality spojeny s vyšším rizikem úmrtnosti než u samotné sepse. Pacienti se septickým šokem mohou být klinicky identifikováni potřebou vazopresorové terapie k udržení středního arteriálního tlaku ≥ 65 mmHg a hladiny laktátu v séru > 2 mmol/l bez hypovolémie" [1]. Septický šok tak představuje nejtěžší formu sepse, s nemocniční mortalitou 42 % ve srovnání s 25-30 % u sepse bez šoku [5]. Úmrtnost na septický šok se mezi lety 1990 a 2017 snížila přibližně o 35 %, respektive 50 % [3].

1.2. Řízení septického šoku Včasná a účinná kontrola zdroje infekce je absolutní podmínkou pro zlepšení šoku. Specifické hemodynamické řízení je založeno na doplnění tekutin při relativní a absolutní hypovolémii. V případě rezistence na tuto tekutinovou resuscitaci podávání vazopresorů působí proti venózní a arteriální vazoplegii. Nedosažení terapeutických cílů stanovených touto léčbou může vést k přidání kortikosteroidů a vazopresoru druhé volby. Souběžně s touto léčbou jsou kompenzována orgánová selhání.

1.3. Neznámé nebo špatně popsané klinické aspekty Nejistoty týkající se rutinního klinického managementu pacientů se septickým šokem, kterými se tato studie pokusí zabývat, se týkají hlavně následujících prvků.

1.3.1. Tekutinová terapie Typ tekutin Zatímco doporučení nedoporučují používat syntetické koloidy u sepse, debata pokračuje ohledně prospěchu preferování vyváženého krystaloidního roztoku před izotonickým fyziologickým roztokem. Přestože Surviving Sepsis Campaign (SSC) navrhuje použití vyvážených roztoků spíše než izotonického fyziologického roztoku, vliv této strategie na prognózu zůstává předmětem diskuse [8]. Volba mezi těmito tekutinami je tedy v praxi pravděpodobně heterogenní. Zatímco SSC navrhuje použití albuminu u pacientů, kterým bylo podáno velké množství krystaloidů [7], není jisté, že se k němu praktici uchylují pokaždé, když tato indikace nastane.

Předpověď odpovědi na tekutiny Doporučení SSC navrhují počáteční infuzi 30 ml/kg tekutin během prvních 3 hodin. Tato doporučení však byla kritizována za to, že nezohledňují individuální faktory, které by mohly tento objem ovlivnit. Na druhou stranu novější doporučení Evropské společnosti intenzivní medicíny (ESICM) navrhují individualizaci objemu podaného pro počáteční resuscitaci na základě charakteristik pacienta. Proto mohou být postupy heterogenní.

1.3.2. Čas zahájení vazopresorové léčby Existují teoretické argumenty a slabé důkazy ve prospěch "časného" zahájení noradrenalinu během septického šoku. Tato praxe však není zavedena vzhledem k absenci doporučení. Postupy jsou tedy velmi pravděpodobně heterogenní.

1.3.3. Vazopresor druhé volby Zatímco je dobře známo, že norepinefrin je standardním vazopresorem první volby pro septický šok, bylo podezření, že vysoké dávky tohoto vazopresoru by samy o sobě mohly mít nepříznivý dopad na pacienty. Vazopresin se tedy jeví jako léčba vazopresorem druhé volby, která by mohla mít výhodu oproti zvyšování dávek norepinefrinu, když je vazoplegie rezistentní.

Otázka prospěchu podávání vazopresinu jako léčby druhé volby však zůstává otevřená. To navrhují doporučení SSC, když dávka norepinefrinu (základ) překročí 0,25 nebo 0,5 µg/kg/min. Tento práh však není založen na solidních důkazech. Načasování zahájení vazopresinu, pokud se vůbec používá, je tedy v současnosti diskutováno, a proto se postupy liší.

Role angiotensinu II je ještě méně definována. Heterogenita postupů týkajících se tohoto vazopresoru by mohla být ovlivněna zejména cenou molekuly, která by mohla omezit její použití, když jsou zdroje omezené.

Prospěch podávání methylenové modři také není jasně prokázán a tato molekula není v současnosti zahrnuta do konsenzuálních doporučení [14]. Zde se opět použití tohoto léku pravděpodobně liší mezi centry a praktiky.

1.3.4. Kortikosteroidy Ačkoli je dobře známo, že během septického šoku existuje relativní adrenální insuficience a že jejich podávání obnovuje účinnost vazopresorů, účinek tohoto podávání na silná prognostická kritéria zůstává podle studií heterogenní. Kromě toho není přesně stanoveno, kdy by měla být zahájena suplementace kortikosteroidy a indikace hydrokortizonu. Postupy jsou pravděpodobně variabilní.

1.3.5. Metody používané pro hemodynamické monitorování pacientů Zatímco monitorování krevního tlaku se provádí u všech pacientů v šoku, použití arteriálního katétru pro invazivní monitorování se pravděpodobně liší v závislosti na postupech a dostupných zdrojích. Centrální žilní tlak je také pravděpodobně měřen nekonzistentně, ačkoli doporučení ESICM 2025 uvádějí, že by měl být měřen u všech pacientů v šoku s centrálním žilním arteriálním katétrem.

Šok je definován snížením tkáňové perfuze [20]. Prostředky pro klinické hodnocení jsou omezené. Monitorování času opětovného zbarvení kůže poskytuje účinné řízení ve srovnání s monitorováním hladin arteriálního laktátu z hlediska prognózy. Frekvence měření tohoto indexu se však pravděpodobně liší. Nakonec, nedávná doporučení ESICM 2025 o monitorování šoku uvádějí, že srdeční výdej by měl být monitorován u pacientů v šoku rezistentním na počáteční léčbu. Zda je tato praxe přijata, čas, kdy je monitorování zavedeno, a nástroje používané pro monitorování jsou s největší pravděpodobností variabilní. Dostupné zdroje pravděpodobně hrají roli v této heterogenitě praxe.

1.4. Zkoumané otázky Ačkoli existují publikovaná doporučení týkající se managementu šoku obecně a septického šoku zvláště, není známo, do jaké míry jsou tato doporučení dodržována nebo dosažitelná. Také chybí znalosti o překážkách jejich implementace a dopadu heterogenity péče na výsledky pacientů.

Naše studie si klade za cíl popsat v rozsáhlé populaci kriticky nemocných pacientů se septickým šokem postupy managementu, použitelnost stávajících doporučení a charakteristiky center.