Výhody lékařské terapie plus stentování pro aterosklerotické léze ledvin (CORAL)

POZADÍ:

Aterosklerotická stenóza renální arterie je častým problémem, pro který neexistuje jasný konsensus ohledně diagnózy nebo terapie. Pravděpodobně existuje progrese, ve které renální ischemie vede k neuroendokrinní aktivaci, hypertenzi a renální insuficienci, což vede k akceleraci aterosklerózy, další renální dysfunkci a rozvoji hypertrofie levé komory. Tyto jevy následně vedou k nežádoucím klinickým příhodám.

Stenóza renální arterie je jednou ze dvou hlavních známých příčin hypertenze a vyskytuje se u 1–5 % pacientů s hypertenzí. U pacientů s akcelerovanou hypertenzí je prevalence stenózy renální arterie mnohem vyšší, pohybuje se v rozmezí 10–40 %. Stenóza renální arterie, pokud se vyskytuje bilaterálně nebo v solitární ledvině, je významnou příčinou konečného stádia onemocnění ledvin a představuje několik procent pacientů s konečným stádiem onemocnění ledvin. Klinicky je aterosklerotická stenóza renální arterie hlavním problémem především u starších pacientů a je často pozorována u dlouhodobých hypertoniků, jejichž krevní tlak se stává velmi obtížně kontrolovatelným. Zásadní význam má progresivní povaha aterosklerotické stenózy renální arterie, progredující rychlostí asi 10 % za rok (45–60 % míra progrese při sledování po 4–7 letech). Během tohoto časového období se u 10–15 % pacientů vyvine totální okluze renální arterie. Pokud je stenóza renální arterie při detekci větší než 75 %, dojde u 40 % pacientů k úplnému uzávěru. Kvůli progresivní povaze aterosklerotických lézí, poklesu renálních funkcí u některých jedinců a obtížně kontrolovatelné hypertenzi se lékařská komunita snažila odhalit ty pacienty, u kterých by byla intervence prospěšná. Toho bylo extrémně obtížné dosáhnout a dosavadní testy nebyly jednotně prediktivní, včetně aktivity reninu v plazmě periferních žil, aktivity reninu v renální žíle, skenů ledvin v nukleární medicíně stimulovaných kaptoprilem atd.

Vzhledem k tomu, že přibližně 50 % pacientů s unilaterální stenózou renální arterie významného stupně (definice se liší) profituje z chirurgického zákroku, nadšení pokračovalo s příchodem angioplastiky renální arterie. Celé pole se pohybuje velmi rychle. Neexistují však současná data ani prospektivní studie naznačující přínos angioplastiky renální arterie se stenty. Studie v posledním desetiletí ukázaly, že samotná balónková angioplastika je spojena s vysokou mírou recidivy u pacientů s aterosklerotickou stenózou renální arterie. V současném klimatu panuje velké nadšení provádět angioplastiku plus umístění stentu u aterosklerotické stenózy renální arterie, bez podpůrných údajů o účinnosti ve srovnání se samotným léčebným postupem. Angioplastika a umístění stentu v renálních tepnách byly doménou intervenčních radiologů, ale v poslední době tyto výkony provádějí i intervenční kardiologové. Otázky, kdo bude mít z intervence prospěch a jakou intervenci použít, nebyly zodpovězeny. Angioplastika renální artérie a umístění stentu vystavuje pacienta procedurálním rizikům a také zvýšeným nákladům ve srovnání s agresivní antihypertenzní medikací a medikací a léčbou rizikových faktorů.

DESIGNOVÝ PŘÍBĚH:

Tato randomizovaná, multicentrická klinická studie porovná účinek samotné optimální léčebné terapie se stentováním s optimální léčebnou terapií na kombinaci kardiovaskulárních a renálních koncových bodů: kardiovaskulární nebo renální smrt, infarkt myokardu, hospitalizace pro městnavé srdeční selhání, mrtvice, zdvojnásobení séra hladina kreatininu a potřeba renální substituční terapie. Tyto koncové body budou vyhodnoceny komisí pro klinické události maskované podle přiřazení léčby. Sekundární koncové body budou 1) hodnotit mechanismy spojené s klinickými příhodami; 2) popsat rozdílnou účinnost v kritických koncových orgánech; 3) určit hodnotu stentování z hlediska pacienta a zdravotní politiky, měřeno jako kvalita života a nákladová efektivita; a 4) vyhodnotit klinicky relevantní rozdíly v účinnosti léčby v rámci primárního cílového bodu.

Pacienti podstoupí základní hodnocení, aby se určila způsobilost. Přibližně 1 080 pacientů bude randomizováno k optimální léčbě samotné nebo k zavedení stentu s optimální léčbou na odhadovaných 100 klinických místech. Zpočátku budou pacienti sledováni ve 2týdenních intervalech, dokud krevní tlak nedosáhne cílové hodnoty nebo až 2 měsíce. Následné návštěvy budou nařízeny ve 2 týdnech, každé 3 měsíce po dobu prvního roku a poté každoročně. Návštěvy koordinátorů budou probíhat také pololetně.

Předsedou studie CORAL je Lance Dworkin, MD, Brown University, Providence, RI. Spolupředsedou CORAL Study je William Henrich, MD, University of Texas, San Antonio, TX. Hlavními řešiteli klinického koordinačního centra CORAL jsou Christopher Cooper, MD, University of Toledo Health Science Campus, Toledo OH, a Timothy Murphy, MD, Brown University, Providence, RI.

Hlavním řešitelem Angiographic Core Laboratory je Alan Matsumoto, MD, University of Virginia, Charlottesville, VA. Hlavním řešitelem GFR and Biochemistry Core Laboratory je Michael Steffes, MD, University of Minnesota, Minneapolis, MN. Hlavním řešitelem základní laboratoře pro ekonomiku a kvalitu života je David Cohen, MD, Mid-America Heart Institute, St. Luke's Hospital, Kansas City, MO. Hlavním řešitelem Data Coordination Center je Donald Cutlip, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA. Další informace o studii CORAL naleznete na webových stránkách CORAL (odkaz níže).