Beneficios de la terapia médica más la colocación de stents para las lesiones ateroscleróticas renales (CORAL)

FONDO:

La estenosis aterosclerótica de la arteria renal es un problema común para el cual no existe un consenso claro sobre el diagnóstico o la terapia. Es probable que exista una progresión en la que la isquemia renal conduce a la activación neuroendocrina, hipertensión e insuficiencia renal, lo que resulta en la aceleración de la aterosclerosis, disfunción renal adicional y desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda. Estos eventos a su vez conducen a eventos clínicos adversos.

La estenosis de la arteria renal es una de las dos principales causas conocidas de hipertensión y ocurre en el 1-5% de los pacientes hipertensos. En pacientes con hipertensión acelerada, la prevalencia de estenosis de la arteria renal es mucho mayor, oscilando entre el 10 y el 40%. La estenosis de la arteria renal, cuando ocurre de forma bilateral o en un solo riñón, es una causa importante de enfermedad renal en etapa terminal y representa varios por ciento de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Desde el punto de vista clínico, la estenosis aterosclerótica de la arteria renal es un problema importante principalmente en pacientes de edad avanzada y, a menudo, se observa en hipertensos de larga duración cuya presión arterial se vuelve muy difícil de controlar. De gran importancia es la naturaleza progresiva de la estenosis de la arteria renal aterosclerótica, progresando a una tasa de alrededor del 10% por año (tasa de progresión del 45-60% en seguimientos de 4-7 años). Durante este período de tiempo, el 10-15% de los pacientes desarrollan oclusión total de la arteria renal. Si la estenosis de la arteria renal es superior al 75% cuando se detecta, el 40% de los pacientes desarrollan oclusión total. Debido a la naturaleza progresiva de las lesiones ateroscleróticas, la disminución de la función renal en algunos individuos y la hipertensión de difícil control, la comunidad médica ha buscado detectar aquellos pacientes en los que la intervención sería beneficiosa. Esto ha sido extremadamente difícil de lograr y las pruebas hasta la fecha no han sido uniformemente predictivas, incluida la actividad de la renina plasmática de la vena periférica, la actividad de la renina de la vena renal, las exploraciones renales de medicina nuclear estimuladas con captopril, etc.

Dado que aproximadamente el 50% de los pacientes con estenosis unilateral de la arteria renal de grado significativo (las definiciones varían) se benefician de la intervención quirúrgica, ha continuado el entusiasmo con el advenimiento de la angioplastia de la arteria renal. Todo el campo se está moviendo muy rápido. Sin embargo, no existen datos actuales ni estudios prospectivos que indiquen el beneficio de la angioplastia de la arteria renal más stents. Los estudios de la última década han demostrado que la angioplastia con balón sola se asocia con una alta tasa de recurrencia en pacientes con estenosis de la arteria renal aterosclerótica. En el clima actual, existe un gran entusiasmo por realizar angioplastia más colocación de stent en la estenosis de la arteria renal aterosclerótica, sin datos que respalden la eficacia en comparación con el tratamiento médico solo. La angioplastia y la colocación de stents en las arterias renales han sido el dominio de los radiólogos intervencionistas, pero recientemente, los cardiólogos intervencionistas también están realizando estos procedimientos. Las preguntas sobre quién se beneficiará de la intervención y qué intervención usar no han sido respondidas. La angioplastia de la arteria renal y la colocación de un stent someten al paciente a riesgos de procedimiento, así como a un mayor costo, en comparación con la medicación antihipertensiva agresiva y la medicación y terapia de factores de riesgo.

NARRATIVA DE DISEÑO:

Este ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico contrastará el efecto de la terapia médica óptima sola con la colocación de stents con terapia médica óptima, en una combinación de criterios de valoración cardiovasculares y renales: muerte cardiovascular o renal, infarto de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, duplicación de suero nivel de creatinina y necesidad de terapia de reemplazo renal. Estos puntos finales serán evaluados por un comité de eventos clínicos enmascarado para la asignación del tratamiento. Los criterios de valoración secundarios 1) evaluarán los mecanismos vinculados a los eventos clínicos; 2) describir la eficacia diferencial en órganos terminales críticos; 3) determinar el valor de la colocación de stents desde la perspectiva del paciente y de la política de salud, medida como calidad de vida y costo-efectividad; y 4) evaluar las diferencias clínicamente relevantes en la efectividad del tratamiento dentro del criterio principal de valoración.

Los pacientes se someterán a una evaluación inicial para determinar la elegibilidad. Aproximadamente 1.080 pacientes serán asignados al azar a la terapia médica óptima sola oa la colocación de stents con la terapia médica óptima en aproximadamente 100 sitios clínicos. Inicialmente, los pacientes serán seguidos en intervalos de 2 semanas, hasta que la presión arterial esté en el objetivo o hasta 2 meses. Las visitas de seguimiento serán obligatorias a las 2 semanas, cada 3 meses durante el primer año y anualmente a partir de entonces. Las visitas del coordinador también ocurrirán semestralmente.

El Presidente del Estudio CORAL es Lance Dworkin, MD, Brown University, Providence, RI. El copresidente del estudio CORAL es William Henrich, MD, Universidad de Texas, San Antonio, TX. Los investigadores principales del Centro de Coordinación Clínica CORAL son Christopher Cooper, MD, Campus de Ciencias de la Salud de la Universidad de Toledo, Toledo OH, y Timothy Murphy, MD, Universidad de Brown, Providence, RI.

El investigador principal del Laboratorio central de angiografía es Alan Matsumoto, MD, Universidad de Virginia, Charlottesville, VA. El investigador principal del Laboratorio central de GFR y bioquímica es Michael Steffes, MD, Universidad de Minnesota, Minneapolis, MN. El investigador principal del Laboratorio central de economía y calidad de vida es David Cohen, MD, Mid-America Heart Institute, St. Luke's Hospital, Kansas City, MO. El investigador principal del Centro de coordinación de datos es Donald Cutlip, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA. Para obtener información adicional sobre el ensayo CORAL, consulte el sitio web de CORAL (enlace a continuación).