Fordeler med medisinsk terapi pluss stenting for renale aterosklerotiske lesjoner (CORAL)

BAKGRUNN:

Aterosklerotisk nyrearteriestenose er et vanlig problem som det ikke er klar konsensus om diagnose eller terapi for. Det eksisterer sannsynligvis en progresjon der nyreiskemi fører til nevroendokrin aktivering, hypertensjon og nyreinsuffisiens som resulterer i akselerasjon av aterosklerose, ytterligere nyredysfunksjon og utvikling av venstre ventrikkelhypertrofi. Disse hendelsene fører igjen til uønskede kliniske hendelser.

Nyrearteriestenose er en av de to viktigste kjente årsakene til hypertensjon og forekommer hos 1-5 % av hypertensive pasienter. Hos pasienter med akselerert hypertensjon er forekomsten av nyrearteriestenose mye høyere, fra 10-40 %. Nyrearteriestenose, når den forekommer bilateralt eller i en enslig nyre, er en betydelig årsak til nyresykdom i sluttstadiet, og utgjør flere prosent av pasientene med nyresykdom i sluttstadiet. Klinisk er aterosklerotisk nyrearteriestenose et stort problem først og fremst hos eldre pasienter, og ses ofte hos langvarige hypertensive personer hvis blodtrykk blir svært vanskelig å kontrollere. Av stor betydning er den progressive karakteren av aterosklerotisk nyrearteriestenose, som utvikler seg med en hastighet på ca. 10 % per år (45-60 % progresjonsrate i 4-7 års oppfølging). I løpet av denne tidsperioden utvikler 10-15 % av pasientene total nyrearterieokkklusjon. Hvis nyrearteriestenosen er større enn 75 % når den oppdages, utvikler 40 % av pasientene total okklusjon. På grunn av den progressive karakteren av aterosklerotiske lesjoner, nedgang i nyrefunksjonen hos noen individer og vanskelig å kontrollere hypertensjon, har det medisinske samfunnet forsøkt å oppdage de pasientene som intervensjon ville være fordelaktig hos. Dette har vært ekstremt vanskelig å oppnå og tester til dags dato har ikke vært ensartet prediktive, inkludert reninaktivitet i perifer veneplasma, renalvenereninaktivitet, kaptoprilstimulerte nukleærmedisinske nyreskanninger, etc.

Siden omtrent 50 % av pasientene med ensidig nyrearteriestenose av betydelig grad (definisjoner varierer) drar nytte av kirurgisk inngrep, har entusiasmen fortsatt med fremkomsten av nyrearterieangioplastikk. Hele feltet beveger seg veldig raskt. Imidlertid er det verken aktuelle data eller prospektive studier som indikerer fordelen med nyrearterieangioplastikk pluss stenter. Studier over det siste tiåret har vist at ballongangioplastikk alene er assosiert med høy forekomst av tilbakefall hos pasienter med aterosklerotisk nyrearteriestenose. I dagens klima er det stor entusiasme for å utføre angioplastikk pluss stentplassering ved aterosklerotisk nyrearteriestenose, uten å støtte data for effekt sammenlignet med medisinsk behandling alene. Angioplastikk og stentplassering i nyrearteriene hadde vært domenet til intervensjonsradiologer, men nylig har intervensjonskardiologer også utført disse prosedyrene. Spørsmålene om hvem som vil ha nytte av intervensjon og hvilken intervensjon som skal brukes er ikke besvart. Nyrearterieangioplastikk og stentplassering utsetter pasienten for prosedyrerisiko, samt økte kostnader, sammenlignet med aggressiv antihypertensiv medisin og risikofaktormedisinering og terapi.

DESIGN NARRATIV:

Denne randomiserte, multisenter kliniske studien vil kontrastere effekten av optimal medisinsk terapi alene til stenting med optimal medisinsk terapi, på en sammensetning av kardiovaskulære og renale endepunkter: kardiovaskulær eller nyredød, hjerteinfarkt, sykehusinnleggelse for kongestiv hjertesvikt, slag, dobling av serum kreatininnivå, og behov for nyreerstatningsterapi. Disse endepunktene vil bli evaluert av en klinisk hendelseskomité maskert til behandlingsoppdrag. De sekundære endepunktene vil 1) evaluere mekanismene knyttet til kliniske hendelser; 2) beskrive differensiell effektivitet i kritiske endeorganer; 3) bestemme verdien av stenting fra pasienten og helsepolitiske perspektiver, målt som livskvalitet og kostnadseffektivitet; og 4) evaluere for klinisk relevante forskjeller i behandlingseffektivitet innenfor det primære endepunktet.

Pasienter vil gjennomgå en baseline-evaluering for å fastslå kvalifisering. Omtrent 1080 pasienter vil bli randomisert til optimal medisinsk behandling alene eller til stenting med optimal medisinsk behandling på anslagsvis 100 kliniske steder. I første omgang vil pasientene følges med 2 ukers mellomrom, inntil blodtrykket er i mål eller opptil 2 måneder. Oppfølgingsbesøk vil bli pålagt etter 2 uker, hver 3. måned det første året og årlig deretter. Koordinatorbesøk vil også skje halvårlig.

CORAL-studielederen er Lance Dworkin, MD, Brown University, Providence, RI. Medformann for CORAL-studiet er William Henrich, MD, University of Texas, San Antonio, TX. Hovedetterforskerne ved CORAL Clinical Coordinating Center er Christopher Cooper, MD, University of Toledo Health Science Campus, Toledo OH, og Timothy Murphy, MD, Brown University, Providence, RI.

Hovedetterforsker for angiografisk kjernelaboratorium er Alan Matsumoto, MD, University of Virginia, Charlottesville, VA. Hovedetterforsker ved GFR og Biokjemi Core Laboratory er Michael Steffes, MD, University of Minnesota, Minneapolis, MN. Hovedetterforsker av kjernelaboratoriet for økonomi og livskvalitet er David Cohen, MD, Mid-America Heart Institute, St. Luke's Hospital, Kansas City, MO. Hovedetterforsker ved Data Coordinating Center er Donald Cutlip, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA. For ytterligere informasjon om CORAL-forsøket, vennligst se CORAL-nettstedet (lenke gitt nedenfor).