Vantaggi della terapia medica più stent per lesioni aterosclerotiche renali (CORAL)

SFONDO:

La stenosi aterosclerotica dell'arteria renale è un problema comune per il quale non vi è un chiaro consenso sulla diagnosi o sulla terapia. È probabile che esista una progressione in cui l'ischemia renale porta all'attivazione neuroendocrina, all'ipertensione e all'insufficienza renale con conseguente accelerazione dell'aterosclerosi, ulteriore disfunzione renale e sviluppo dell'ipertrofia ventricolare sinistra. Questi eventi a loro volta portano a eventi clinici avversi.

La stenosi dell'arteria renale è una delle due principali cause note di ipertensione e si verifica nell'1-5% dei pazienti ipertesi. Nei pazienti con ipertensione accelerata, la prevalenza della stenosi dell'arteria renale è molto più elevata, compresa tra il 10 e il 40%. La stenosi dell'arteria renale, quando si verifica bilateralmente o in un rene solitario, è una causa significativa di malattia renale allo stadio terminale, rappresentando diverse percentuali di pazienti con malattia renale allo stadio terminale. Clinicamente, la stenosi aterosclerotica dell'arteria renale è un problema importante principalmente nei pazienti più anziani ed è spesso osservata negli ipertesi di lunga data la cui pressione arteriosa diventa molto difficile da controllare. Di grande importanza è la natura progressiva della stenosi aterosclerotica dell'arteria renale, che progredisce a un tasso di circa il 10% all'anno (tasso di progressione del 45-60% nei follow-up di 4-7 anni). In questo periodo di tempo, il 10-15% dei pazienti sviluppa un'occlusione totale dell'arteria renale. Se la stenosi dell'arteria renale è superiore al 75% quando rilevata, il 40% dei pazienti sviluppa un'occlusione totale. A causa della natura progressiva delle lesioni aterosclerotiche, del declino della funzione renale in alcuni individui e dell'ipertensione difficile da controllare, la comunità medica ha cercato di individuare quei pazienti in cui l'intervento sarebbe vantaggioso. Ciò è stato estremamente difficile da ottenere e i test fino ad oggi non sono stati predittivi in ​​modo uniforme, inclusa l'attività della renina plasmatica della vena periferica, l'attività della renina della vena renale, le scansioni renali di medicina nucleare stimolate con captopril, ecc.

Poiché circa il 50% dei pazienti con stenosi unilaterale dell'arteria renale di grado significativo (le definizioni variano) beneficia dell'intervento chirurgico, l'entusiasmo è continuato con l'avvento dell'angioplastica dell'arteria renale. L'intero campo si sta muovendo molto rapidamente. Tuttavia, non ci sono né dati attuali né studi prospettici che indichino il beneficio dell'angioplastica dell'arteria renale più stent. Gli studi dell'ultimo decennio hanno dimostrato che la sola angioplastica con palloncino è associata a un alto tasso di recidiva nei pazienti con stenosi aterosclerotica dell'arteria renale. Nel clima attuale, c'è un grande entusiasmo nell'eseguire l'angioplastica più il posizionamento di stent nella stenosi dell'arteria renale aterosclerotica, senza dati a sostegno dell'efficacia rispetto alla sola gestione medica. L'angioplastica e il posizionamento di stent nelle arterie renali erano stati il ​​dominio dei radiologi interventisti, ma recentemente anche i cardiologi interventisti stanno eseguendo queste procedure. Le domande su chi beneficerà dell'intervento e quale intervento utilizzare non hanno avuto risposta. L'angioplastica dell'arteria renale e il posizionamento dello stent sottopongono il paziente a rischi procedurali, nonché a un aumento dei costi, rispetto a farmaci antiipertensivi aggressivi e farmaci e terapia del fattore di rischio.

PROGETTAZIONE NARRATIVA:

Questo studio clinico randomizzato e multicentrico contrapporrà l'effetto della sola terapia medica ottimale allo stent con terapia medica ottimale, su un insieme di endpoint cardiovascolari e renali: morte cardiovascolare o renale, infarto del miocardio, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia, ictus, raddoppio del siero livelli di creatinina e necessità di terapia renale sostitutiva. Questi endpoint saranno valutati da un comitato di eventi clinici mascherato dall'assegnazione del trattamento. Gli endpoint secondari 1) valuteranno i meccanismi legati agli eventi clinici; 2) descrivere l'efficacia differenziale negli organi terminali critici; 3) determinare il valore dello stenting dal punto di vista del paziente e della politica sanitaria, misurato come qualità della vita e rapporto costo-efficacia; e 4) valutare le differenze clinicamente rilevanti nell'efficacia del trattamento all'interno dell'endpoint primario.

I pazienti saranno sottoposti a una valutazione di base per determinare l'idoneità. Circa 1.080 pazienti saranno randomizzati alla sola terapia medica ottimale o allo stent con terapia medica ottimale in circa 100 centri clinici. Inizialmente, i pazienti saranno seguiti a intervalli di 2 settimane, fino a quando la pressione arteriosa non raggiunge il target o fino a 2 mesi. Le visite di follow-up saranno obbligatorie a 2 settimane, ogni 3 mesi per il primo anno e successivamente annualmente. Anche le visite del coordinatore avverranno semestralmente.

Il presidente dello studio CORAL è Lance Dworkin, MD, Brown University, Providence, RI. Il co-presidente dello studio CORAL è William Henrich, MD, Università del Texas, San Antonio, TX. I principali ricercatori del Centro di coordinamento clinico CORAL sono Christopher Cooper, MD, University of Toledo Health Science Campus, Toledo OH, e Timothy Murphy, MD, Brown University, Providence, RI.

Il ricercatore principale dell'Angiographic Core Laboratory è Alan Matsumoto, MD, University of Virginia, Charlottesville, VA. Il Principal Investigator del GFR and Biochemistry Core Laboratory è Michael Steffes, MD, University of Minnesota, Minneapolis, MN. Il ricercatore principale del laboratorio di economia e qualità della vita è David Cohen, MD, Mid-America Heart Institute, St. Luke's Hospital, Kansas City, MO. Il ricercatore principale del Data Coordinating Center è Donald Cutlip, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA. Per ulteriori informazioni sullo studio CORAL, fare riferimento al sito Web CORAL (collegamento indicato di seguito).