Korzyści z terapii medycznej plus stentowania zmian miażdżycowych nerek (CORAL)

TŁO:

Miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej jest częstym problemem, co do którego nie ma jednoznacznej zgody co do rozpoznania lub leczenia. Prawdopodobnie istnieje progresja, w której niedokrwienie nerek prowadzi do aktywacji neuroendokrynnej, nadciśnienia i niewydolności nerek, co skutkuje przyspieszeniem miażdżycy, dalszą dysfunkcją nerek i rozwojem przerostu lewej komory. Zdarzenia te z kolei prowadzą do niepożądanych zdarzeń klinicznych.

Zwężenie tętnicy nerkowej jest jedną z dwóch głównych znanych przyczyn nadciśnienia tętniczego i występuje u 1-5% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów z przyspieszonym nadciśnieniem tętniczym częstość występowania zwężenia tętnicy nerkowej jest znacznie większa i wynosi od 10 do 40%. Zwężenie tętnicy nerkowej, występujące obustronnie lub w jedynej nerce, jest istotną przyczyną schyłkowej niewydolności nerek i dotyczy kilku procent pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Klinicznie, miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej jest głównym problemem głównie u starszych pacjentów i często występuje u długotrwale chorych na nadciśnienie, u których ciśnienie krwi staje się bardzo trudne do kontrolowania. Duże znaczenie ma postępujący charakter miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej, postępujący w tempie około 10% rocznie (45-60% progresji w 4-7-letniej obserwacji). W tym czasie u 10-15% pacjentów dochodzi do całkowitego zamknięcia tętnicy nerkowej. Jeśli zwężenie tętnicy nerkowej jest większe niż 75% po wykryciu, u 40% pacjentów rozwija się całkowita niedrożność. Ze względu na postępujący charakter zmian miażdżycowych, pogorszenie funkcji nerek u niektórych osób oraz trudne do kontrolowania nadciśnienie tętnicze, środowisko medyczne starało się wykryć tych pacjentów, u których interwencja byłaby korzystna. Było to niezwykle trudne do osiągnięcia, a dotychczasowe testy nie były jednolicie predykcyjne, w tym aktywność reninowa osocza żył obwodowych, aktywność reninowa żył nerkowych, skany nerek medycyny nuklearnej stymulowane kaptoprilem itp.

Ponieważ około 50% pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej znacznego stopnia (definicje są różne) odnosi korzyści z interwencji chirurgicznej, entuzjazm nie ustąpił wraz z pojawieniem się angioplastyki tętnicy nerkowej. Całe pole porusza się bardzo szybko. Jednak nie ma ani aktualnych danych, ani prospektywnych badań wskazujących na korzyści z angioplastyki tętnicy nerkowej plus stenty. Badania przeprowadzone w ciągu ostatniej dekady wykazały, że sama angioplastyka balonowa wiąże się z wysokim odsetkiem nawrotów u pacjentów z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej. W obecnym klimacie istnieje wielki entuzjazm do wykonywania angioplastyki z umieszczeniem stentu w miażdżycowym zwężeniu tętnicy nerkowej, bez potwierdzających danych dotyczących skuteczności w porównaniu z samym postępowaniem medycznym. Angioplastyka i implantacja stentów w tętnicach nerkowych była domeną radiologów interwencyjnych, ale od niedawna również kardiolodzy interwencyjni wykonują te zabiegi. Brak odpowiedzi na pytania, kto odniesie korzyści z interwencji i jaką interwencję zastosować. Angioplastyka tętnicy nerkowej i umieszczenie stentu narażają pacjenta na ryzyko związane z zabiegiem, a także zwiększają koszty w porównaniu z agresywnymi lekami przeciwnadciśnieniowymi oraz lekami i terapią czynnikami ryzyka.

NARRACJA PROJEKTOWA:

To randomizowane, wieloośrodkowe badanie kliniczne skontrastuje wpływ samej optymalnej terapii medycznej na stentowanie z optymalną terapią medyczną na złożone punkty końcowe sercowo-naczyniowe i nerkowe: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub nerek, zawał mięśnia sercowego, hospitalizacja z powodu zastoinowej niewydolności serca, udar, podwojenie stężenia surowicy poziom kreatyniny i konieczność leczenia nerkozastępczego. Te punkty końcowe zostaną ocenione przez komisję ds. zdarzeń klinicznych zamaskowaną w celu przydzielenia leczenia. Drugorzędowe punkty końcowe będą 1) oceniać mechanizmy związane ze zdarzeniami klinicznymi; 2) opisać zróżnicowaną skuteczność w krytycznych narządach końcowych; 3) określić wartość stentowania z punktu widzenia pacjenta i polityki zdrowotnej, mierzoną jakością życia i efektywnością kosztową; oraz 4) ocenić klinicznie istotne różnice w skuteczności leczenia w ramach pierwszorzędowego punktu końcowego.

Pacjenci zostaną poddani wstępnej ocenie w celu określenia kwalifikowalności. Około 1080 pacjentów zostanie losowo przydzielonych do samej optymalnej terapii medycznej lub do stentowania z optymalną terapią medyczną w około 100 ośrodkach klinicznych. Początkowo pacjenci będą obserwowani w odstępach 2-tygodniowych, aż ciśnienie krwi osiągnie wartość docelową lub do 2 miesięcy. Wizyty kontrolne będą wymagane co 2 tygodnie, co 3 miesiące przez pierwszy rok, a następnie co roku. Wizyty koordynatorów będą również odbywać się co pół roku.

Przewodniczącym CORAL Study Chair jest Lance Dworkin, MD, Brown University, Providence, RI. Współprzewodniczącym badania CORAL jest William Henrich, MD, University of Texas, San Antonio, TX. Głównymi badaczami Centrum Koordynacji Klinicznej CORAL są Christopher Cooper, MD, University of Toledo Health Science Campus, Toledo, OH, i Timothy Murphy, MD, Brown University, Providence, RI.

Głównym badaczem Angiographic Core Laboratory jest Alan Matsumoto, MD, University of Virginia, Charlottesville, VA. Głównym badaczem Głównego Laboratorium GFR i Biochemii jest Michael Steffes, MD, University of Minnesota, Minneapolis, MN. Głównym badaczem w Centralnym Laboratorium Ekonomii i Jakości Życia jest David Cohen, MD, Mid-America Heart Institute, St. Luke's Hospital, Kansas City, MO. Głównym badaczem Centrum Koordynacji Danych jest Donald Cutlip, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA. Dodatkowe informacje na temat badania CORAL można znaleźć na stronie internetowej CORAL (link podany poniżej).