Vorteile der medizinischen Therapie plus Stenting bei renalen atherosklerotischen Läsionen (CORAL)

HINTERGRUND:

Atherosklerotische Nierenarterienstenose ist ein häufiges Problem, für das es keinen klaren Konsens über Diagnose oder Therapie gibt. Es besteht wahrscheinlich ein Fortschreiten, bei dem die renale Ischämie zu einer neuroendokrinen Aktivierung, Bluthochdruck und Niereninsuffizienz führt, was zu einer Beschleunigung der Arteriosklerose, einer weiteren Nierenfunktionsstörung und der Entwicklung einer linksventrikulären Hypertrophie führt. Diese Ereignisse wiederum führen zu unerwünschten klinischen Ereignissen.

Die Nierenarterienstenose ist eine der beiden bekannten Hauptursachen für Bluthochdruck und tritt bei 1–5 % der Bluthochdruckpatienten auf. Bei Patienten mit akzeleriertem Bluthochdruck ist die Prävalenz der Nierenarterienstenose viel höher und liegt zwischen 10 und 40 %. Nierenarterienstenose, wenn sie bilateral oder in einer einzelnen Niere auftritt, ist eine signifikante Ursache für eine Nierenerkrankung im Endstadium und macht mehrere Prozent der Patienten mit einer Nierenerkrankung im Endstadium aus. Klinisch ist atherosklerotische Nierenarterienstenose ein Hauptproblem vor allem bei älteren Patienten und wird häufig bei langjährigen Hypertonikern beobachtet, deren Blutdruck sehr schwer zu kontrollieren ist. Von großer Bedeutung ist die fortschreitende Natur der atherosklerotischen Nierenarterienstenose, die mit einer Rate von etwa 10 % pro Jahr fortschreitet (45–60 % Progressionsrate in 4–7-Jahres-Follow-ups). In diesem Zeitraum entwickeln 10-15 % der Patienten einen totalen Nierenarterienverschluss. Wenn die Nierenarterienstenose bei Erkennung größer als 75 % ist, entwickeln 40 % der Patienten einen totalen Verschluss. Aufgrund der fortschreitenden Natur atherosklerotischer Läsionen, des Rückgangs der Nierenfunktion bei einigen Personen und des schwer zu kontrollierenden Bluthochdrucks hat die medizinische Gemeinschaft versucht, diejenigen Patienten zu erkennen, bei denen eine Intervention von Vorteil wäre. Dies war äußerst schwierig zu erreichen, und die bisherigen Tests waren nicht einheitlich prädiktiv, einschließlich der Reninaktivität im peripheren Venenplasma, der Reninaktivität in den Nierenvenen, Captopril-stimulierten nuklearmedizinischen Nierenscans usw.

Da etwa 50 % der Patienten mit einseitiger Nierenarterienstenose signifikanten Ausmaßes (Definitionen variieren) von einem chirurgischen Eingriff profitieren, hat sich die Begeisterung mit dem Aufkommen der Nierenarterien-Angioplastie fortgesetzt. Das gesamte Feld bewegt sich sehr schnell. Allerdings gibt es weder aktuelle Daten noch prospektive Studien, die den Nutzen einer Nierenarterien-Angioplastie plus Stents belegen. Studien über das letzte Jahrzehnt haben gezeigt, dass die Ballonangioplastie allein mit einer hohen Rezidivrate bei Patienten mit atherosklerotischer Nierenarterienstenose verbunden ist. Im gegenwärtigen Klima besteht großer Enthusiasmus für die Durchführung einer Angioplastie plus Stent-Platzierung bei atherosklerotischer Nierenarterienstenose, ohne Belege für die Wirksamkeit im Vergleich zur alleinigen medizinischen Behandlung. Angioplastie und Stentplatzierung in den Nierenarterien waren die Domäne von interventionellen Radiologen, aber neuerdings führen auch interventionelle Kardiologen diese Verfahren durch. Die Fragen, wer von einer Intervention profitiert und welche Intervention anzuwenden ist, wurden nicht beantwortet. Die Nierenarterien-Angioplastie und Stent-Platzierung setzt den Patienten Verfahrensrisiken sowie erhöhten Kosten im Vergleich zu aggressiven blutdrucksenkenden Medikamenten und Risikofaktor-Medikamenten und -Therapien aus.

DESIGN-NARRATIVE:

Diese randomisierte, multizentrische klinische Studie wird die Wirkung einer optimalen medikamentösen Therapie allein der Stent-Implantation mit optimaler medikamentöser Therapie auf eine Kombination aus kardiovaskulären und renalen Endpunkten gegenüberstellen: kardiovaskulärer oder renaler Tod, Myokardinfarkt, Krankenhausaufenthalt wegen dekompensierter Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Serumverdopplung Kreatininspiegel und Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie. Diese Endpunkte werden von einem Ausschuss für klinische Ereignisse bewertet, der für die Behandlungszuweisung maskiert ist. Die sekundären Endpunkte werden 1) die mit klinischen Ereignissen verbundenen Mechanismen bewerten; 2) beschreiben die unterschiedliche Wirksamkeit in kritischen Endorganen; 3) den Wert des Stentings aus patienten- und gesundheitspolitischer Sicht bestimmen, gemessen an Lebensqualität und Kosteneffektivität; und 4) Auswertung auf klinisch relevante Unterschiede in der Behandlungswirksamkeit innerhalb des primären Endpunkts.

Die Patienten werden einer Baseline-Evaluierung unterzogen, um die Eignung zu bestimmen. Etwa 1.080 Patienten werden randomisiert einer optimalen medikamentösen Therapie allein oder einer Stentimplantation mit optimaler medikamentöser Therapie an schätzungsweise 100 klinischen Standorten zugewiesen. Anfänglich werden die Patienten in 2-wöchigen Intervallen nachbeobachtet, bis der Blutdruck den Zielwert erreicht hat, oder bis zu 2 Monate lang. Nachsorgeuntersuchungen werden alle 2 Wochen, im ersten Jahr alle 3 Monate und danach jährlich vorgeschrieben. Die Besuche der Koordinatoren werden ebenfalls halbjährlich stattfinden.

Der Lehrstuhl für CORAL-Studien ist Lance Dworkin, MD, Brown University, Providence, RI. Co-Vorsitzender der CORAL-Studie ist William Henrich, MD, University of Texas, San Antonio, TX. Die Hauptprüfärzte des CORAL Clinical Coordinating Center sind Christopher Cooper, MD, University of Toledo Health Science Campus, Toledo OH, und Timothy Murphy, MD, Brown University, Providence, RI.

Der Hauptforscher des Angiographic Core Laboratory ist Alan Matsumoto, MD, University of Virginia, Charlottesville, VA. Der Principal Investigator des GFR and Biochemistry Core Laboratory ist Michael Steffes, MD, University of Minnesota, Minneapolis, MN. Der Hauptforscher des Kernlabors für Wirtschaft und Lebensqualität ist David Cohen, MD, Mid-America Heart Institute, St. Luke's Hospital, Kansas City, MO. Der Hauptforscher des Data Coordinating Center ist Donald Cutlip, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA. Weitere Informationen über die CORAL-Studie finden Sie auf der CORAL-Website (Link unten angegeben).