Benefícios da terapia médica mais stent para lesões ateroscleróticas renais (CORAL)

FUNDO:

A estenose aterosclerótica da artéria renal é um problema comum para o qual não há um consenso claro sobre diagnóstico ou terapia. Provavelmente existe uma progressão na qual a isquemia renal leva à ativação neuroendócrina, hipertensão e insuficiência renal, resultando em aceleração da aterosclerose, disfunção renal adicional e desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda. Esses eventos, por sua vez, levam a eventos clínicos adversos.

A estenose da artéria renal é uma das duas principais causas conhecidas de hipertensão e ocorre em 1-5% dos pacientes hipertensos. Em pacientes com hipertensão acelerada, a prevalência de estenose da artéria renal é muito maior, variando de 10 a 40%. A estenose da artéria renal, quando ocorre bilateralmente ou em um rim único, é uma causa significativa de doença renal em estágio terminal, representando vários por cento dos pacientes com doença renal em estágio terminal. Clinicamente, a estenose aterosclerótica da artéria renal é um grande problema principalmente em pacientes mais velhos e é frequentemente observada em hipertensos de longa data cuja pressão sanguínea se torna muito difícil de controlar. De grande importância é a natureza progressiva da estenose aterosclerótica da artéria renal, progredindo a uma taxa de cerca de 10% ao ano (taxa de progressão de 45-60% em acompanhamentos de 4-7 anos). Durante esse período, 10-15% dos pacientes desenvolvem oclusão total da artéria renal. Se a estenose da artéria renal for maior que 75% quando detectada, 40% dos pacientes desenvolvem oclusão total. Devido à natureza progressiva das lesões ateroscleróticas, ao declínio da função renal em alguns indivíduos e à hipertensão de difícil controle, a comunidade médica tem procurado detectar aqueles pacientes nos quais a intervenção seria benéfica. Isso tem sido extremamente difícil de conseguir e os testes até o momento não têm sido uniformemente preditivos, incluindo atividade da renina plasmática da veia periférica, atividade da renina da veia renal, exames renais de medicina nuclear estimulados por captopril, etc.

Uma vez que aproximadamente 50% dos pacientes com estenose unilateral da artéria renal de grau significativo (as definições variam) se beneficiam da intervenção cirúrgica, o entusiasmo continuou com o advento da angioplastia da artéria renal. Todo o campo está se movendo muito rapidamente. No entanto, não há dados atuais nem estudos prospectivos que indiquem o benefício da angioplastia da artéria renal mais stents. Estudos na última década mostraram que a angioplastia com balão isolada está associada a uma alta taxa de recorrência em pacientes com estenose aterosclerótica da artéria renal. No clima atual, há grande entusiasmo em realizar angioplastia mais colocação de stent na estenose aterosclerótica da artéria renal, sem dados de suporte para eficácia em comparação com o tratamento médico isolado. A angioplastia e a colocação de stents nas artérias renais eram domínio dos radiologistas intervencionistas, mas, recentemente, os cardiologistas intervencionistas também estão realizando esses procedimentos. As perguntas sobre quem se beneficiará da intervenção e qual intervenção usar não foram respondidas. A angioplastia da artéria renal e a colocação de stent sujeitam o paciente aos riscos do procedimento, bem como ao aumento do custo, quando comparados à medicação anti-hipertensiva agressiva e à medicação e terapia de fatores de risco.

NARRATIVA DO DESENHO:

Este ensaio clínico randomizado e multicêntrico contrastará o efeito da terapia médica otimizada isoladamente com o implante de stent com terapia medicamentosa otimizada, em um composto de desfechos cardiovasculares e renais: morte cardiovascular ou renal, infarto do miocárdio, hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, duplicação do soro nível de creatinina e necessidade de terapia renal substitutiva. Esses endpoints serão avaliados por um comitê de eventos clínicos mascarado para atribuição de tratamento. Os endpoints secundários irão 1) avaliar os mecanismos ligados a eventos clínicos; 2) descrever a eficácia diferencial em órgãos-alvo críticos; 3) determinar o valor do stent do ponto de vista do paciente e da política de saúde, medido como qualidade de vida e custo-efetividade; e 4) avaliar as diferenças clinicamente relevantes na eficácia do tratamento dentro do endpoint primário.

Os pacientes passarão por uma avaliação inicial para determinar a elegibilidade. Aproximadamente 1.080 pacientes serão randomizados para terapia médica otimizada isoladamente ou para implante de stent com terapia médica otimizada em cerca de 100 locais clínicos. Inicialmente, os pacientes serão acompanhados em intervalos de 2 semanas, até que a pressão arterial esteja no alvo ou até 2 meses. As visitas de acompanhamento serão obrigatórias em 2 semanas, a cada 3 meses no primeiro ano e anualmente a partir de então. As visitas do coordenador também ocorrerão semestralmente.

O CORAL Study Chair é Lance Dworkin, MD, Brown University, Providence, RI. O CORAL Study Co-Chair é William Henrich, MD, University of Texas, San Antonio, TX. Os principais investigadores do CORAL Clinical Coordinating Center são Christopher Cooper, MD, University of Toledo Health Science Campus, Toledo OH, e Timothy Murphy, MD, Brown University, Providence, RI.

O investigador principal do Angiographic Core Laboratory é Alan Matsumoto, MD, University of Virginia, Charlottesville, VA. O investigador principal do GFR e Biochemistry Core Laboratory é Michael Steffes, MD, University of Minnesota, Minneapolis, MN. O principal investigador do Laboratório Central de Economia e Qualidade de Vida é David Cohen, MD, Mid-America Heart Institute, St. Luke's Hospital, Kansas City, MO. O investigador principal do Data Coordinating Center é Donald Cutlip, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA. Para obter informações adicionais sobre o teste CORAL, consulte o site CORAL (link fornecido abaixo).