Fordele ved medicinsk terapi plus stenting til renale aterosklerotiske læsioner (CORAL)

BAGGRUND:

Aterosklerotisk nyrearteriestenose er et almindeligt problem, for hvilket der ikke er nogen klar konsensus om diagnose eller terapi. Der eksisterer sandsynligvis en progression, hvor nyreiskæmi fører til neuroendokrin aktivering, hypertension og nyreinsufficiens, hvilket resulterer i acceleration af aterosklerose, yderligere nyredysfunktion og udvikling af venstre ventrikelhypertrofi. Disse hændelser fører igen til uønskede kliniske hændelser.

Nyrearteriestenose er en af ​​de to vigtigste kendte årsager til hypertension og forekommer hos 1-5 % af hypertensive patienter. Hos patienter med accelereret hypertension er prævalensen af ​​nyrearteriestenose meget højere, der spænder fra 10-40%. Nyrearteriestenose, når den forekommer bilateralt eller i en solitær nyre, er en væsentlig årsag til nyresygdom i slutstadiet, der tegner sig for flere procent af patienter med nyresygdom i slutstadiet. Klinisk er aterosklerotisk nyrearteriestenose et stort problem primært hos ældre patienter og ses ofte hos langvarige hypertensive patienter, hvis blodtryk bliver meget vanskeligt at kontrollere. Af stor betydning er den progressive karakter af aterosklerotisk nyrearteriestenose, der skrider frem med en hastighed på ca. 10 % om året (45-60 % progressionshastighed i 4-7 års opfølgninger). I løbet af denne periode udvikler 10-15% af patienterne total nyrearterieokklusion. Hvis nyrearteriestenosen er større end 75 %, når den opdages, udvikler 40 % af patienterne total okklusion. På grund af den progressive natur af aterosklerotiske læsioner, faldet i nyrefunktionen hos nogle individer og svær at kontrollere hypertension, har det medicinske samfund søgt at opdage de patienter, hos hvem intervention ville være gavnlig. Dette har været ekstremt vanskeligt at opnå, og tests til dato har ikke været ensartet prædiktive, herunder perifer vene plasma renin aktivitet, renal ven renin aktivitet, captopril-stimulerede nuklearmedicinske nyrescanninger osv.

Da ca. 50 % af patienterne med unilateral nyrearteriestenose af signifikant grad (definitioner varierer) har gavn af kirurgisk indgreb, er begejstringen fortsat med fremkomsten af ​​nyrearterieangioplastik. Hele feltet bevæger sig meget hurtigt. Der er dog hverken aktuelle data eller prospektive undersøgelser, der indikerer fordelene ved nyrearterieangioplastik plus stents. Undersøgelser gennem det sidste årti har vist, at ballonangioplastik alene er forbundet med en høj grad af tilbagefald hos patienter med aterosklerotisk nyrearteriestenose. I det nuværende klima er der stor entusiasme for at udføre angioplastik plus stentplacering ved aterosklerotisk nyrearteriestenose uden at understøtte data for effektivitet sammenlignet med medicinsk behandling alene. Angioplastik og stentplacering i nyrearterierne havde været domænet for interventionelle radiologer, men for nylig udfører interventionelle kardiologer også disse procedurer. Spørgsmålene om, hvem der vil have gavn af intervention, og hvilken intervention, der skal anvendes, er ikke besvaret. Nyrearterieangioplastik og stentplacering udsætter patienten for proceduremæssige risici såvel som øgede omkostninger sammenlignet med aggressiv antihypertensiv medicin og risikofaktormedicin og terapi.

DESIGN FORTÆLLING:

Dette randomiserede, multicenter kliniske forsøg vil sammenligne effekten af ​​optimal medicinsk terapi alene med stenting med optimal medicinsk terapi på en sammensætning af kardiovaskulære og renale endepunkter: kardiovaskulær eller nyredød, myokardieinfarkt, hospitalsindlæggelse for kongestiv hjertesvigt, slagtilfælde, fordobling af serum kreatininniveau og behov for nyresubstitutionsterapi. Disse endepunkter vil blive evalueret af et udvalg for kliniske hændelser maskeret til behandlingstildeling. De sekundære endepunkter vil 1) evaluere mekanismerne forbundet med kliniske hændelser; 2) beskrive differentiel effektivitet i kritiske endeorganer; 3) bestemme værdien af ​​stenting ud fra patientens og sundhedspolitiske perspektiver, målt som livskvalitet og omkostningseffektivitet; og 4) evaluere for klinisk relevante forskelle i behandlingseffektivitet inden for det primære endepunkt.

Patienterne vil gennemgå en baseline-evaluering for at bestemme egnethed. Cirka 1.080 patienter vil blive randomiseret til optimal medicinsk behandling alene eller til stenting med optimal medicinsk behandling på anslået 100 kliniske steder. Indledningsvis vil patienterne blive fulgt med 2-ugers intervaller, indtil blodtrykket når målet eller op til 2 måneder. Opfølgningsbesøg vil være påbudt efter 2 uger, hver 3. måned det første år og derefter årligt. Koordinatorbesøg vil også finde sted halvårligt.

CORAL Study Chair er Lance Dworkin, MD, Brown University, Providence, RI. Medformand for CORAL-studiet er William Henrich, MD, University of Texas, San Antonio, TX. De vigtigste efterforskere af CORAL Clinical Coordinating Center er Christopher Cooper, MD, University of Toledo Health Science Campus, Toledo OH, og Timothy Murphy, MD, Brown University, Providence, RI.

Den primære efterforsker af det angiografiske kernelaboratorium er Alan Matsumoto, MD, University of Virginia, Charlottesville, VA. Den primære efterforsker af GFR og Biochemistry Core Laboratory er Michael Steffes, MD, University of Minnesota, Minneapolis, MN. Den primære efterforsker af økonomi- og livskvalitetskernelaboratoriet er David Cohen, MD, Mid-America Heart Institute, St. Luke's Hospital, Kansas City, MO. Den primære efterforsker af Data Coordinating Center er Donald Cutlip, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA. For yderligere information om CORAL-forsøget henvises til CORAL-webstedet (link nedenfor).