Léčba konkrementů ve společném žlučovodu (CBD) při laparoskopické cholecystektomii

Symptomatické onemocnění žlučových kamenů je běžné. V červenci 2001-2002 byla ve veřejných nemocnicích NSW provedena laparoskopická cholecystektomie u 5 235 pacientů. Až 18 % pacientů podstupujících laparoskopickou cholecystektomii pro žlučové kameny může mít současně konkrementy ze společných žlučovodů (choledocholitiáza). Dvacet pět procent kamenů ve žlučovodu je zcela netušených. Optimální léčba konkrementů ve žlučových cestách je proto důležitou otázkou pro všechny praktické chirurgy, kteří tuto velmi častou operaci provádějí. Přesto zůstává léčba těchto pacientů v laparoskopické éře sporná.

Před laparoskopickou érou cholecystektomie byli pacienti s konkrementy ve žlučových cestách léčeni chirurgicky během otevřené cholecystektomie (OC) s přímou explorací jejich společného žlučovodu (choledochotomie). Obliba otevřeného chirurgického průzkumu žlučovodu však upadala a konkrementy byly postupně řešeny endoskopicky, buď před cholecystektomií, nebo po ní. S pokrokem laparoskopické technologie získává na popularitě simultánní čištění žlučovodu v době laparoskopické cholecystektomie.

Někteří chirurgové se rozhodnou odstranit kameny ve žlučovodu při operaci indexu přes cystický kanál. Tento přístup má úspěšnost mezi 75 a 90 %. Když se nepodaří vyčistit žlučovodu transcysticky, někteří chirurgové přistoupí k choledochotomii, aby pročistili kanál, zatímco jiní uzavřou pahýl cystického kanálku, takže kameny budou odstraněny in situ později pomocí endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) a sfinkterotomie. Argumentem ve prospěch okamžité choledochotomie je, že vývod může být vyčištěn během jednoho sezení. Argumentem proti je, že morbidita choledochotomie je značná. Argumentem pro následnou ERCP je, že se zabrání morbiditě choledochotomie. Argumentem proti následné ERCP je to, že mohou být potíže s kanylací společného žlučovodu a že ERCP se sfinkterotomií je spojena s významnou morbiditou, zejména pankreatitidou.

Alternativním přístupem, který zvolila většina chirurgů v NSW, když byli konfrontováni s konkrementy z běžných žlučovodů při laparoskopické cholecystektomii, je uzavření pahýlu cystického potrubí u všech pacientů, bez transcystického zkoumání potrubí. Kameny jsou ponechány in situ, aby byly později odstraněny endoskopicky – pomocí ERCP a sfinkterotomie. S tím spojená rizika tohoto přístupu jsou zmíněna výše.

Dalším přístupem je usnadnění provedení pooperační ERCP a sfinkterotomie zavedením stentu transcysticky v době laparoskopické cholecystektomie. Facilitovaný ERCP byl nedávno hlášen v prospektivní po sobě jdoucí sérii z Nepean Hospital. Selhání přístupu do společného žlučovodu na první pokus bylo v této sérii 1,2 %, což je příznivě srovnatelné s mírou selhání přístupu do duktu – uváděnou v literatuře – 5–12 % bez pomoci stentu. Incidence pankreatitidy, krvácení a perforace duodena po facilitované ERCP byla 0 %, 0 % a 0,6 %. Byly také hlášeny dva případy (1,2 %) cholangitidy. Srovnání s jinými řadami naznačuje, že facilitovaná ERCP nabízí skutečné výhody oproti konvenčnímu nefacilitovanému ERCP pro odstranění konkrementů ze žlučovodů, která má hlášenou míru pankreatitidy 2–11 % (a naše vlastní 8 %); míra krvácení 2–4 % a míra perforace duodena 1–4 %. Míry úmrtnosti těchto technik ERCP nelze v této předběžné fázi srovnávat kvůli nedostatečným číslům v nepeanských sériích.