Zarządzanie kamieniami przewodu żółciowego wspólnego (CBD) podczas cholecystektomii laparoskopowej

Często występuje objawowa kamica żółciowa. W lipcu 2001-2002 cholecystektomię laparoskopową wykonano u 5235 pacjentów w szpitalach publicznych NSW. Do 18% pacjentów poddawanych cholecystektomii laparoskopowej z powodu kamieni żółciowych może mieć współistniejące kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym (kamica żółciowa). Dwadzieścia pięć procent kamieni dróg żółciowych jest zupełnie nieoczekiwanych. Dlatego też optymalne postępowanie z kamicą dróg żółciowych jest istotnym zagadnieniem dla wszystkich chirurgów ogólnych wykonujących tę bardzo powszechną operację. Jednak postępowanie z tymi pacjentami w erze laparoskopii pozostaje kontrowersyjne.

Przed erą laparoskopową cholecystektomii pacjentów z kamicą dróg żółciowych leczono chirurgicznie podczas cholecystektomii otwartej (OC), z bezpośrednią eksploracją ich przewodu żółciowego wspólnego (choledochotomia). Jednak popularność otwartej chirurgicznej eksploracji dróg żółciowych zmalała i stopniowo kamienie były leczone endoskopowo, przed lub po cholecystektomii. Wraz z postępem technologii laparoskopowej, równoczesne oczyszczenie dróg żółciowych w czasie cholecystektomii laparoskopowej odzyskuje popularność.

Niektórzy chirurdzy decydują się na usunięcie kamieni z dróg żółciowych podczas operacji wskazującej przez przewód pęcherzykowy. To podejście ma wskaźnik sukcesu między 75 a 90%. W przypadku braku przeztorbielowatego oczyszczenia przewodu żółciowego niektórzy chirurdzy przystępują do choledochotomii w celu oczyszczenia przewodu, podczas gdy inni zamykają kikut przewodu żółciowego, pozostawiając kamienie in situ do późniejszego usunięcia za pomocą endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) i sfinkterotomia. Argumentem przemawiającym za natychmiastową choledochotomią jest to, że przewód można oczyścić podczas jednego posiedzenia. Argumentem przeciwko temu jest duża zachorowalność choledochotomii. Argumentem przemawiającym za kolejnym ERCP jest uniknięcie zachorowalności związanej z choledochotomią. Argumentem przeciwko późniejszemu ECPW jest to, że mogą wystąpić trudności z kaniulacją przewodu żółciowego wspólnego, a ECPW ze sfinkterotomią wiąże się ze znaczną chorobowością, zwłaszcza zapaleniem trzustki.

Alternatywnym podejściem przyjętym przez większość chirurgów w Nowej Południowej Walii w przypadku kamicy przewodu żółciowego wspólnego podczas cholecystektomii laparoskopowej jest zamknięcie kikuta przewodu pęcherzykowego u wszystkich pacjentów, bez eksploracji przewodu przezpęcherzowo. Kamienie pozostawia się in situ do późniejszego usunięcia endoskopowo - poprzez ERCP i sfinkterotomię. Ryzyka związane z tym podejściem zostały wymienione powyżej.

Innym podejściem jest ułatwienie wykonania pooperacyjnej ECPW i sfinkterotomii poprzez wprowadzenie stentu przezpęcherzowo w czasie cholecystektomii laparoskopowej. Ułatwiony ERCP został niedawno zgłoszony w prospektywnej kolejnej serii ze szpitala Nepean. Brak dostępu do przewodu żółciowego wspólnego przy pierwszej próbie wyniósł w tej serii 1,2%, co korzystnie wypada w porównaniu z częstością niepowodzeń dostępu do przewodu żółciowego - opisywaną w piśmiennictwie - wynoszącą 5-12% bez ułatwienia stentem. Częstość występowania zapalenia trzustki, krwawienia i perforacji dwunastnicy po torowanym ECPW wyniosła odpowiednio 0%, 0% i 0,6%. Zgłoszono również dwa przypadki (1,2%) zapalenia dróg żółciowych. Porównanie z innymi seriami sugeruje, że ułatwiona ECPW ma realne zalety w porównaniu z konwencjonalną ECPW bez ułatwienia w usuwaniu kamieni z dróg żółciowych, w przypadku której częstość występowania zapalenia trzustki wynosi 2-11% (a nasza własna wynosi 8%); częstość krwawień 2-4% i częstość perforacji dwunastnicy 1-4%. Współczynników śmiertelności tych technik ERCP nie można porównywać na tym wstępnym etapie z powodu niewystarczających liczb w szeregu Nepeana.