Manejo de cálculos do ducto biliar comum (CBD) na colecistectomia laparoscópica

A doença sintomática do cálculo biliar é comum. No ano de julho de 2001-2002, colecistectomia laparoscópica foi realizada em 5.235 pacientes em hospitais públicos de NSW. Até 18% dos pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica para cálculos biliares podem ter cálculos biliares concomitantes (coledocolitíase). Vinte e cinco por cento das pedras do ducto biliar são completamente insuspeitas. Portanto, o gerenciamento ideal de cálculos do ducto biliar é uma questão importante para todos os cirurgiões gerais que realizam essa operação muito comum. No entanto, o manejo desses pacientes na era laparoscópica permanece controverso.

Antes da colecistectomia da era laparoscópica, os pacientes com cálculos do ducto biliar eram tratados cirurgicamente durante a colecistectomia aberta (CO), com exploração direta do ducto biliar comum (coledocotomia). No entanto, a exploração cirúrgica aberta do ducto biliar perdeu popularidade e, progressivamente, os cálculos foram tratados endoscopicamente, antes ou depois da colecistectomia. À medida que a tecnologia laparoscópica avança, a depuração simultânea do ducto biliar no momento da colecistectomia laparoscópica está ganhando popularidade.

Alguns cirurgiões optam por remover os cálculos do ducto biliar na operação inicial através do ducto cístico. Esta abordagem tem uma taxa de sucesso entre 75 e 90%. Quando há falha na desobstrução transcistica do ducto biliar, alguns cirurgiões procedem a uma coledocotomia para desobstruir o ducto, enquanto outros fecham o coto do ducto cístico, deixando as pedras in situ para serem removidas posteriormente por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e esfincterotomia. O argumento a favor da coledocotomia imediata é que o ducto pode ser limpo de uma só vez. O argumento contra isso é que a morbidade da coledocotomia é considerável. O argumento para uma CPRE subsequente é que a morbidade da coledocotomia é evitada. O argumento contra a CPRE subsequente é que pode haver dificuldade na canulação do ducto biliar comum e que a CPRE com esfincterotomia está associada a uma morbidade significativa, particularmente pancreatite.

Uma abordagem alternativa adotada pela maioria dos cirurgiões em NSW quando confrontados com cálculos do ducto biliar comum na colecistectomia laparoscópica é fechar o coto do ducto cístico em todos os pacientes, sem explorar o ducto transcisticamente. Os cálculos são deixados in situ, para serem removidos posteriormente por via endoscópica - por CPRE e esfincterotomia. Os riscos inerentes a esta abordagem são mencionados acima.

Outra abordagem é facilitar a realização de CPRE pós-operatória e esfincterotomia inserindo um stent transcisticamente no momento da colecistectomia laparoscópica. A CPRE facilitada foi recentemente relatada em uma série prospectiva consecutiva do Nepean Hospital. A falha no acesso ao ducto biliar comum na primeira tentativa foi de 1,2% nesta série, o que se compara favoravelmente com as taxas de falha no acesso ao ducto - relatadas na literatura - de 5-12% sem a facilitação de um stent. A incidência de pancreatite, sangramento e perfuração duodenal após CPRE facilitada foi de 0%, 0% e 0,6%, respectivamente. Dois casos (1,2%) de colangite também foram relatados. A comparação com outras séries sugere que a CPRE facilitada oferece vantagens reais sobre a CPRE convencional não facilitada para remoção de cálculos do ducto biliar, que tem uma taxa relatada de pancreatite de 2-11% (e nossa própria taxa de 8%); uma taxa de sangramento de 2-4% e uma taxa de perfuração duodenal de 1-4%. As taxas de mortalidade dessas técnicas de CPRE não podem ser comparadas neste estágio preliminar por causa de números insuficientes na série Nepean.