Yhteisen sappitiehyen (CBD) kivien hoito laparoskooppisessa kolekystektomiassa

Oireinen sappikivitauti on yleinen. Heinäkuussa 2001-2002 laparoskooppinen kolekystektomia suoritettiin 5 235 potilaalle NSW:n julkisissa sairaaloissa. Jopa 18 %:lla potilaista, joille tehdään laparoskooppinen kolekystektomia sappikivien vuoksi, voi esiintyä samanaikaisesti tavallisia sappitiehyekivejä (koledokolitiaasi). 25 prosenttia sappitiekivistä on täysin epäselviä. Siksi sappitiekivien optimaalinen hoito on tärkeä kysymys kaikille yleiskirurgeille, jotka suorittavat tämän hyvin yleisen leikkauksen. Silti näiden potilaiden hoito laparoskooppisella aikakaudella on edelleen kiistanalainen.

Ennen laparoskooppista aikakautta kolekystektomiapotilaita, joilla oli sappitiehyissä kiviä, hoidettiin kirurgisesti avoimen kolekystektomian (OC) aikana, jolloin heidän yhteistä sappitiehyään tutkittiin suoraan (koledokotomia). Avoimen kirurgisen sappitiehyen tutkimisen suosio kuitenkin väheni, ja kiviä käsiteltiin vähitellen endoskooppisesti joko ennen tai jälkeen kolekystektomian. Laparoskooppisen tekniikan kehittyessä sappitiehyen samanaikainen puhdistuma laparoskooppisen kolekystektomian aikana on saavuttamassa suosiota.

Jotkut kirurgit päättävät poistaa sappitiehyissä olevat kivet indeksileikkauksessa kystisen tiehyen kautta. Tämän lähestymistavan onnistumisprosentti on 75–90 %. Jos sappitiehyen puhdistaminen transkystisesti epäonnistuu, jotkut kirurgit jatkavat koledokotomiaa puhdistaakseen tiehyen, kun taas toiset sulkevat kystisen tiehyen, jolloin kivet jätetään poistettavaksi myöhemmin endoskooppisella retrogradisella kolangiopankreatografialla (ERCP) ja sphincterotomia. Argumentti välittömän koledokotomian puolesta on se, että kanava voidaan tyhjentää yhdellä istumalla. Argumentti sitä vastaan ​​on se, että koledokotomian sairastuvuus on huomattava. Argumentti myöhemmän ERCP:n puolesta on, että koledokotomian sairastuvuus vältetään. Argumentti myöhempää ERCP:tä vastaan ​​on se, että yhteisen sappitiehyen kanylointi voi olla vaikeaa ja että ERCP, johon liittyy sulkijalihas, liittyy merkittävään sairastuvuuteen, erityisesti haimatulehdukseen.

Vaihtoehtoinen lähestymistapa, jonka suurin osa NSW:n kirurgeista näkee, kun he kohtaavat tavallisia sappitiehyekivejä laparoskooppisessa kolekystektomiassa, on sulkea kystinen tiehyen kanto kaikilla potilailla tutkimatta tiehyitä transkystisesti. Kivet jätetään paikalleen, ja ne poistetaan myöhemmin endoskooppisesti - ERCP:llä ja sulkijalihaksella. Tähän lähestymistapaan liittyvät riskit on mainittu edellä.

Toinen lähestymistapa on helpottaa postoperatiivisen ERCP:n ja sulkijalihaksen suorittamista asettamalla stentti transkystisesti laparoskooppisen kolekystektomian aikana. Nepean Hospital -sairaala on hiljattain raportoinut helpotuksesta ERCP:stä tulevassa peräkkäisessä sarjassa. Epäonnistuminen yhteiseen sappitiehen ensimmäisellä yrityksellä oli 1,2 % tässä sarjassa, mikä on suotuisampi kuin kirjallisuudessa raportoitu 5-12 % ilman stentin helpottamista. Haimatulehduksen, verenvuodon ja pohjukaissuolen perforaation ilmaantuvuus helpotetun ERCP:n jälkeen oli 0 %, 0 % ja 0,6 %. Myös kaksi kolangiittitapausta (1,2 %) raportoitiin. Vertailu muihin sarjoihin viittaa siihen, että helpotettu ERCP tarjoaa todellisia etuja verrattuna tavanomaiseen helpottamattomaan ERCP:hen sappitiekivien poistoon, jonka raportoitu haimatulehdus on 2-11 % (ja oma 8 %); verenvuotoaste 2-4 % ja pohjukaissuolen perforaatio 1-4 %. Näiden ERCP-tekniikoiden kuolleisuuslukuja ei voida verrata tässä alustavassa vaiheessa, koska niitä ei ole riittävästi Nepean-sarjassa.